Évaluation échocardiographique chez les patients atteints de SDRA

Introduction La dysfonction diastolique ventriculaire gauche (DD) est une entité clinique encore mal connue et mal identifiée en unité de soins intensifs (USI). En général, il s'agit d'un syndrome défini par la présence de symptômes d'insuffisance cardiaque congestive sans signe de dysfonction systolique réduite du ventricule gauche. Distinguer l'insuffisance cardiaque diastolique de l'insuffisance cardiaque systolique est important en raison des différences de traitement et de pronostic, même si souvent les deux entités coexistent, et certains auteurs ont émis l'hypothèse que la dysfonction diastolique du VG est essentiellement un précurseur de l'insuffisance systolique. A la base du DD il y a de multiples causes et de multiples troubles. Parmi ceux-ci, la relaxation altérée (fréquente dans l'ischémie et pendant les états inflammatoires systémiques), un taux de remplissage ventriculaire gauche (VG) de pointe altéré (avec un gradient de pression trans-mitral inadéquat en raison d'une pression VG élevée ou de l'incapacité à générer une pression VG négative), le raideur du VG (fibrose et hypertrophie) et constriction (péricarde ou compression du ventricule droit dilaté). La dysfonction diastolique du VG est fréquente en USI mais souvent méconnue. Sa connaissance et la détermination de sa gravité peuvent être utiles pour optimiser l'assistance circulatoire chez les patients gravement malades. De ce point de vue, l'échocardiographie est l'un des outils de diagnostic et de surveillance les plus puissants disponibles, permettant de diagnostiquer la dysfonction cardiaque systolique ou diastolique, sa cause sous-jacente, et de proposer des interventions thérapeutiques. Le but de cette étude est de décrire la présence et le grade de la dysfonction diastolique éventuellement gauche chez les patients atteints de SDRA et sa possible corrélation avec la gravité de la maladie et son évolution.

Définitions et physiopathologie L'insuffisance cardiaque diastolique est définie comme une affection causée par une résistance accrue au remplissage d'un ou des deux ventricules ; cela conduit à des symptômes de congestion dus au déplacement inapproprié vers le haut de la relation pression-volume diastolique. Bien que cette définition décrive le principal mécanisme physiopathologique de l'insuffisance cardiaque diastolique, elle n'est pas cliniquement applicable. Dans une définition plus pratique, l'insuffisance cardiaque diastolique est une affection qui comprend les résultats classiques d'insuffisance cardiaque congestive avec une fonction systolique normale au repos, mais avec une altération de la fonction diastolique. Au cours de la DD, la combinaison de la relaxation active et de la compliance myocardique passive qui maintiennent normalement un débit cardiaque adéquat est altérée et la pression auriculaire gauche doit être augmentée pour maintenir un débit cardiaque satisfaisant. Différents paramètres ont été utilisés au cours des deux dernières décennies pour décrire la DD, il est donc difficile de définir son incidence réelle chez les patients gravement malades. Elle semble survenir dans environ 30 % des cas, et la majorité des études tendent à la mettre en relation avec des syndromes concomitants comme le sepsis ou des états cliniques comme l'insuffisance respiratoire de sevrage.

Dysfonction diastolique gauche en réanimation La plupart de la littérature disponible a investigué la DD gauche chez le patient septique, et même si dans la majorité de ces études les patients étaient ventilés mécaniquement, peu d'informations sont disponibles sur le rôle de la ventilation mécanique (VM) ou la phase aiguë de lésion pulmonaire.

Avec l'avènement de l'imagerie Doppler tissulaire (TDI), l'estimation échocardiographique de la relaxation ventriculaire et des pressions de remplissage ventriculaire a été simplifiée, et le nombre croissant d'études dans le domaine a montré que le dysfonctionnement diastolique est courant chez les patients gravement malades. L'importance de la dysfonction diastolique a été récemment mise en évidence par des études qui ont démontré que les paramètres TDI pourraient être utiles sur le plan pronostique dans la population des soins intensifs. Des observations plus récentes peuvent aider à clarifier le scénario en ces termes. Une altération du rapport E/e' a été décrite chez des patients en choc septique et, bien qu'une étude ait trouvé que le rapport E/e' est un prédicteur indépendant de la mortalité [20], une autre enquête n'a pas trouvé cette association.

Dysfonction diastolique gauche chez les patients sous ventilation mécanique et SDRA Il est bien connu que la ventilation mécanique peut induire un compromis hémodynamique et que la dysfonction myocardique et ses conséquences ne sont pas correctement reflétées par les paramètres hémodynamiques conventionnels. La fonction myocardique peut être évaluée au chevet du patient par échocardiographie transthoracique (TTE) ; cependant, les mesures échocardiographiques 2D ont été utilisées pour étudier principalement les effets sur la fonction ventriculaire systolique plutôt que diastolique. Récemment, le TDI a fourni des paramètres plus indépendants de la charge pour évaluer la fonction cardiaque, mais son utilisation n'est pas répandue en soins intensifs. Pour ces raisons et probablement parce que la DD est largement sous-estimée, il existe peu d'articles portant sur la ventilation mécanique et la DD, la plupart en période de sevrage, et quasiment aucun en phase aiguë. Ce que nous savons, c'est que la ventilation à pression positive peut affecter la précharge, la postcharge et la compliance ventriculaire. L'effet net dans la plupart des situations est une diminution du débit cardiaque. Cependant, l'effet peut être bénéfique dans le contexte d'une insuffisance cardiaque décompensée, où la diminution de la précharge et de la postcharge entraîne un retour à une partie plus productive de la courbe de Starling.

Plus il est connu chez les patients avec un temps de sevrage prolongé. Dans ce scénario, un dysfonctionnement diastolique isolé est présent chez environ 22 % à 39 % des patients. L'augmentation de la précharge et de la postcharge pendant la VM peut altérer la compliance du VG et déterminer un œdème pulmonaire. La chute de la pression VG pendant la phase de relaxation est un déterminant clé de la fonction diastolique et dépend de facteurs intrinsèques (contractilité, rigidité VG) et extrinsèques (précharge, postcharge). Récemment, il a été suggéré que l'altération de la relaxation du VG avec des pressions de remplissage accrues pourrait être un mécanisme clé de l'échec des essais de sevrage prolongé. Pour résumer toutes ces preuves, nous pourrions affirmer que l'élimination de la ventilation positive augmente la précharge et la postcharge du VG et peut induire des changements physiologiques qui peuvent déterminer la tachycardie et l'hypertension. Ce sont par coïncidence deux déterminants majeurs de la dysfonction diastolique, car une fréquence cardiaque plus élevée réduit le temps de remplissage diastolique et/ou diminue la perfusion coronarienne, et l'hypertension peut exacerber l'insuffisance cardiaque chez les patients dont la fraction d'éjection est préservée. Ces résultats suggèrent que l'échocardiographie pourrait être un excellent outil pour guider le processus de sevrage, aidant à décider de la meilleure thérapie pour l'accomplir.

Méthodes Des patients consécutifs ventilés mécaniquement seront recrutés dans les 48 heures suivant l'admission aux soins intensifs avec le diagnostic de SDRA. Les caractéristiques démographiques et les variables de la mécanique respiratoire (y compris la pression œsophagienne) seront enregistrées à deux niveaux de pression positive en fin d'expiration (PEP) ; tous les patients seront étudiés par une analyse CT à deux niveaux de PEP (5-45 cmh20) pour l'évaluation du potentiel de recrutement, ainsi que le calcul de la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC). Un cardiologue bien formé effectuera une échocardiographie transthoracique complète dans le but de décrire la présence et le degré de dysfonction diastolique ventriculaire gauche (LVDD) en appliquant une définition simplifiée de DD gauche, basée sur septal e ', qui est considéré comme un indice de la relaxation myocardique, et le rapport de la vitesse diastolique précoce de l'afflux mitral à la vitesse annulaire mitrale (E/e'), qui a une forte association avec la pression auriculaire gauche.