ARDS 患者的超声心动图评估

简介 左心室舒张功能障碍 (DD) 是一种临床实体，在重症监护病房 (ICU) 环境中仍然知之甚少，也鲜为人知。 一般来说，它是一种综合征，其定义为存在充血性心力衰竭症状，但没有左心室收缩功能障碍减轻的迹象。 区分舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭很重要，因为治疗和预后存在差异，即使这两种实体通常并存，一些作者提出了舒张性左室功能障碍本质上是收缩性心力衰竭的先兆的假设。 在 DD 的基础上，有多种原因和多种疾病。 其中，松弛受损（常见于缺血和全身炎症状态）、左心室 (LV) 峰值充盈率受损（由于 LV 压力升高或无法产生 LV 负压导致二尖瓣压力梯度不足）、左心室僵硬（纤维化和肥大）和收缩（心包或扩张的右心室压迫）。 舒张期 LV 功能障碍在 ICU 中很常见，但往往未被识别。 其严重程度的知识和确定可能有助于优化危重患者的循环支持。 从这个角度来看，超声心动图是最强大的诊断和监测工具之一，提供了诊断心脏收缩或舒张功能障碍、其根本原因和建议治疗干预的方法。 本研究的目的是描述 ARDS 患者最终左舒张功能障碍的存在和等级及其与疾病严重程度和结果的可能相关性。

定义和病理生理学 舒张性心力衰竭被定义为由一个或两个心室的充盈阻力增加引起的病症；这会导致因舒张压-容积关系不适当向上移动而出现充血症状。 虽然这个定义描述了舒张性心力衰竭的主要病理生理机制，但它在临床上并不适用。 在更实际的定义中，舒张性心力衰竭是一种病症，包括典型的充血性心力衰竭表现，静息时收缩功能正常，但舒张功能发生改变。 在 DD 期间，通常维持足够心输出量的主动松弛和被动心肌顺应性的组合发生改变，左心房压力应增加以维持令人满意的心输出量。 在过去的二十年中，使用了不同的参数来描述 DD，因此很难确定其在危重患者中的真实发生率。 它似乎发生在大约 30% 的病例中，并且大多数研究倾向于将其与伴随的综合征（如败血症）或临床状况（如呼吸机断奶失败）联系起来。

ICU 中的左舒张功能障碍 大多数现有文献都调查了脓毒症患者的左 DD，即使在大多数这些研究中患者接受了机械通气，但关于机械通气 (MV) 或急性期的作用的信息很少肺损伤。

随着组织多普勒成像 (TDI) 的出现，简化了超声心动图对心室舒张和心室充盈压的估计，并且该领域越来越多的研究表明，舒张功能障碍在危重患者中很常见。 最近的研究强调了舒张功能障碍的重要性，这些研究表明 TDI 参数可能对 ICU 人群的预后有用。 最近的观察可能有助于用这些术语阐明情景。 感染性休克患者的 E/e' 比率发生了变化，尽管一项研究发现 E/e' 比率是死亡率的独立预测因子 [20]，但另一项调查未能发现这种关联。

机械通气和 ARDS 患者的左舒张功能障碍 众所周知，机械通气会导致血流动力学受损，并且心肌功能障碍及其后果无法通过常规血流动力学参数正确反映。 可以在床边使用经胸超声心动图 (TTE) 评估心肌功能；然而，二维超声心动图测量主要用于研究对收缩而非舒张心室功能的影响。 最近，TDI 提供了更多与负荷无关的参数来评估心脏功能，但它在 ICU 中的应用并不广泛。 由于这些原因，可能因为 DD 被大大低估，很少有论文关注机械通气和 DD，大多数是在断奶期，而在急性期几乎没有。 我们所知道的是，正压通气会影响前负荷、后负荷和心室顺应性。 大多数情况下的净效应是心输出量减少。 然而，这种效果在失代偿性心力衰竭的情况下可能是有益的，在这种情况下，前负荷和后负荷的降低会导致 Starling 曲线恢复到更有效率的部分。

在断奶时间延长的患者中更为人所知。 在这种情况下，约 22% 至 39% 的患者存在孤立的舒张功能障碍。 MV 期间前负荷和后负荷的增加可能会损害 LV 顺应性并确定肺水肿。 舒张期 LV 压力下降是舒张功能的关键决定因素，取决于内在（收缩性、LV 刚度）和外在（前负荷、后负荷）因素。 最近，有人提出，随着充盈压增加而导致的 LV 松弛受损可能是延长脱机试验失败的关键机制。 总结所有这些证据，我们可以说，消除正通气会增加 LV 前负荷和后负荷，并可能引起一些生理变化，这些变化可以确定心动过速和高血压。 这些恰好是舒张功能障碍的两个主要决定因素，因为较高的心率会减少舒张期充盈时间和/或减少冠状动脉灌注，而高血压会加剧射血分数保留的患者的心力衰竭。 这些发现表明，超声心动图可能是指导脱机过程的极好工具，有助于确定实现脱机的最佳疗法。

方法 在 ICU 入院后 48 小时内连续纳入机械通气诊断为 ARDS 的患者。 将在呼气末正压 (PEEP) 两个水平下记录人口统计学特征和呼吸力学变量（包括食管压力）；所有患者都将通过两个水平 PEEP (5-45 cmh20) 的 CT 分析进行研究，以评估复张潜力，同时计算功能残气量 (FRC)。 训练有素的心脏病专家将进行完整的经胸超声心动图检查，目的是描述左心室舒张功能障碍 (LVDD) 的存在和等级，应用基于间隔 e' 的左 DD 的简化定义，这被认为是一个指标心肌松弛，以及二尖瓣流入的舒张早期速度与二尖瓣环速度的比值 (E/e')，这与左心房压力密切相关。