ARDS 환자의 심초음파 평가

소개 좌심실 이완기 기능 장애(DD)는 집중 치료실(ICU) 설정에서 잘 이해되지 않고 확인되지 않는 임상적 실체입니다. 일반적으로 감소된 좌심실 수축 기능 장애의 징후 없이 울혈성 심부전의 증상이 존재하는 것으로 정의되는 증후군입니다. 이완기 심부전과 수축기 심부전을 구별하는 것은 치료와 예후의 차이 때문에 중요하며, 종종 두 개체가 공존하더라도 일부 저자는 이완기 좌심실 기능 장애가 본질적으로 수축기 부전의 전구체라는 가설을 제안했습니다. DD의 기반에는 여러 원인과 여러 장애가 있습니다. 이 중 이완 장애(허혈 및 전신 염증 상태에서 흔히 발생), 최대 좌심실(LV) 충만 속도 장애(LV 압력 증가 또는 음의 LV 압력 생성 불능으로 인해 승모판 통과 압력 구배가 부적절함), 좌심실의 뻣뻣함(섬유증 및 비대) 및 수축(확장된 우심실로부터의 심장막 또는 압박). 이완기 좌심실 기능 장애는 ICU에서 흔하지만 종종 인식되지 않습니다. 중증도에 대한 지식과 결정은 중환자의 순환 지원을 최적화하는 데 유용할 수 있습니다. 이러한 관점에서 심장초음파는 사용 가능한 가장 강력한 진단 및 모니터링 도구 중 하나이며 심장 수축기 또는 확장기 기능 장애, 그 근본 원인을 진단하고 치료 개입을 제안하는 수단을 제공합니다. 이 연구의 목적은 ARDS 환자에서 궁극적으로 남아있는 확장기 기능 장애의 존재와 등급, 그리고 질병의 중증도 및 결과와의 가능한 상관 관계를 설명하는 것입니다.

정의 및 병태생리 확장기 심부전은 한쪽 또는 양쪽 심실의 충전에 대한 증가된 저항으로 인해 발생하는 상태로 정의됩니다. 이는 확장기 혈압-용적 관계의 부적절한 상향 이동으로 인한 울혈 증상을 유발합니다. 이 정의는 이완기 심부전의 주요 병태생리학적 기전을 설명하지만 임상적으로 적용할 수는 없습니다. 보다 실용적인 정의에서 이완기 심부전은 휴식 시 정상 수축기 기능을 갖지만 확장기 기능에 변화가 있는 전형적인 울혈성 심부전 소견을 포함하는 상태입니다. DD 동안에는 일반적으로 적절한 심박출량을 유지하는 능동적 이완과 수동적 심근 순응도의 조합이 변경되고 만족스러운 심박출량을 유지하기 위해 좌심방압을 증가시켜야 합니다. DD를 설명하기 위해 지난 20년 동안 다양한 매개변수가 사용되었기 때문에 중환자에서 실제 발병률을 정의하기가 어렵습니다. 사례의 약 30%에서 발생하는 것으로 보이며 대부분의 연구에서 패혈증과 같은 수반되는 증후군이나 호흡곤란과 같은 임상적 상태와 관련되는 경향이 있습니다.

중환자실에서 왼쪽 확장기 기능 장애 사용 가능한 대부분의 문헌에서 패혈증 환자의 왼쪽 DD를 조사했으며, 이러한 연구의 대부분에서 환자가 기계 환기를 받았지만 기계 환기(MV)의 역할 또는 급성기에 대한 정보는 거의 없습니다. 폐 손상.

조직 도플러 이미징(TDI)의 출현으로 심실 이완 및 심실 충만 압력의 심초음파 추정이 단순화되었으며, 현장에서 점점 더 많은 연구에서 확장기 기능 장애가 중환자에게 일반적이라는 것이 밝혀졌습니다. 확장기 기능 장애의 중요성은 최근 TDI 매개변수가 ICU 인구에서 예후적으로 유용할 수 있음을 입증한 연구에 의해 강조되었습니다. 보다 최근의 관찰은 이러한 용어로 시나리오를 명확히 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 패혈성 쇼크 환자에서 E/e' 비율의 변화가 설명되었으며, 한 연구에서는 E/e' 비율이 사망률의 독립적인 예측인자라는 것을 발견했지만[20], 다른 연구에서는 이러한 연관성을 찾지 못했습니다.

기계적 환기 및 ARDS 환자의 좌측 이완기 기능 장애 기계적 환기가 혈역학적 손상을 유발할 수 있고 심근 기능 장애 및 그 결과가 기존의 혈역학 매개변수에 제대로 반영되지 않는다는 것은 잘 알려져 있습니다. 심근 기능은 경흉부 심초음파(TTE)를 사용하여 침대 옆에서 평가할 수 있습니다. 그러나 2D 심초음파 측정은 이완기 심실 기능보다는 수축기 기능에 대한 영향을 주로 조사하는 데 사용되었습니다. 최근 TDI는 심장 기능을 평가하기 위해 더 많은 부하 독립적 매개변수를 제공했지만 ICU에서 널리 사용되지는 않습니다. 이러한 이유와 아마도 DD가 크게 과소평가되었기 때문에 기계적 환기와 DD에 초점을 맞춘 논문은 거의 없으며, 대부분은 이유 기간 동안이고 급성기에는 거의 없습니다. 우리가 알고 있는 것은 양압 환기가 예압, 후부하 및 심실 순응도에 영향을 미칠 수 있다는 것입니다. 대부분의 상황에서 순 효과는 심박출량 감소입니다. 그러나 이 효과는 예압과 후부하가 감소하여 Starling 곡선의 보다 생산적인 부분으로 되돌아가는 보상되지 않은 심부전의 맥락에서 유익할 수 있습니다.

이유 시간이 연장된 환자에서 더 많이 알려져 있습니다. 이 시나리오에서 고립된 이완기 기능 장애는 환자의 약 22%에서 최대 39%까지 나타납니다. MV 동안 예압 및 후부하의 증가는 LV 순응도를 손상시키고 폐부종을 결정할 수 있습니다. 이완 단계 동안 좌심실 압력의 감소는 확장기 기능의 핵심 결정 요인이며 내적(수축성, 좌심실 강성) 및 외적(예압, 후부하) 요인에 따라 달라집니다. 최근에 충전 압력이 증가한 좌심실 이완 장애가 실패한 장기 이유 시험의 핵심 메커니즘이 될 수 있는 방법이 제안되었습니다. 이러한 모든 증거를 요약하면 양성 환기를 제거하면 좌심실 전부하와 후부하가 증가하고 빈맥과 고혈압을 결정할 수 있는 일부 생리학적 변화를 유발할 수 있다고 말할 수 있습니다. 심장 주파수가 높을수록 확장기 충전 시간이 줄어들고 관상 관류가 감소하고 고혈압은 박출률이 보존된 환자에서 심부전을 악화시킬 수 있기 때문에 동시에 확장기 기능 장애의 두 가지 주요 결정 요인입니다. 이러한 결과는 심초음파가 젖 떼는 과정을 안내하는 훌륭한 도구가 될 수 있으며 이를 달성하기 위한 최선의 치료법을 결정하는 데 도움이 될 수 있음을 시사합니다.

방법 연속 기계 환기 환자는 ARDS 진단으로 ICU 입원 후 48시간 이내에 등록됩니다. 인구통계학적 특성 및 호흡 역학 변수(식도압 포함)는 두 가지 수준의 호기말 양압(PEEP)으로 기록됩니다. 모든 환자는 기능적 잔류 용량(FRC)의 계산과 함께 모집 가능성의 평가를 위해 두 가지 수준의 PEEP(5-45cmh20)에서 CT 분석으로 연구됩니다. 잘 훈련된 심장 전문의는 지표로 간주되는 중격 e'를 기반으로 왼쪽 DD의 단순화된 정의를 적용하여 좌심실 이완기 기능 장애(LVDD)의 존재와 등급을 설명하기 위한 목적으로 완전한 경흉부 심초음파 검사를 수행합니다. 좌심방압과 강한 연관성이 있는 승모판 고리 속도(E/e')에 대한 승모판 유입의 초기 확장기 속도의 비율.