膝関節形成術のための 2 つの局所麻酔介入の比較。

はじめに 変形性膝関節症は高齢者によくみられる疾患であり、重症例では長期的な痛みと機能を改善するために膝関節形成術 (TKA) が適応となります。 不適切な周術期の疼痛管理は、3 か月を超えて持続する疼痛の強力な予測因子です。

TKA の鎮痛法 TKA にはいくつかの鎮痛療法が存在します。 局所領域技術または全身鎮痛薬の両方を含むマルチモーダルレジメン。 ロコリージョナル テクニックは効果的な鎮痛を提供し、吐き気や嘔吐、かゆみ、呼吸抑制、尿閉などの全身性オピオイドの副作用を軽減することができます。

局所麻酔法後の筋力低下は、転倒を誘発し、早期のリハビリテーションを妨げ、入院を長引かせる可能性があります。 モーター スペアリング鎮痛剤 (筋肉の衰弱を引き起こさない) は、早期のリハビリテーションと鎮痛を強化するために流行しています。 局所浸潤鎮痛（LIA）、内転筋管ブロック（ACB）、および膝後方浸潤（IPACK）は、TKA 手術に利用される運動温存介入の例です。

LIA では、外科手術中に大量の希薄局所麻酔薬を関節組織および関節周囲組織に直接注入します。

ACB は、膝の前面の神経支配に寄与する大腿血管および腰神経叢のいくつかの遠位枝を含む大腿中央部の腱膜コンパートメントである内転筋管への局所麻酔薬の投与で構成されます。

膝後浸潤 (IPACK) では、膝窩動脈と大腿顆の間の筋肉面に超音波ガイド下で局所麻酔薬を注入します。 これには、膝の後面に感覚神経支配を提供する脛骨神経の枝をブロックすることが含まれます。次の 4 つの基準によって測定される退院まで: (1) 十分な鎮痛。 (2) 静脈内オピオイドからの独立。 (3) 自立して立ち、3 メートル歩き、戻って座る能力。 (4) 時間の制限なしに 30 m を独立して歩行する。 これは、膝関節形成術の LIA と比較して優れたモーター節約鎮痛を提供することによって発生すると仮定しています。

方法論。 これは、多中心無作為制御二重盲検試験になります。 提案されたタイムラインは、倫理承認後 3 年です。

研究センター 研究は 2 つの大学病院で行われます。ユニバーシティ ホスピタル、ロンドン ヘルス サイエンス センター、オンタリオ州ロンドン、およびジョージ エリオット病院、ウォリックシャー、英国。 これらのセンターには、提案された研究を実施するために必要な臨床量、技術的専門知識の機器のセットアップ、この分野の研究における以前の経験、および研究サポートがあります。

研究倫理委員会 (REB) の承認 REB の承認を得るために、大学保健ネットワーク、ウェスタン大学、およびライスター大学の倫理委員会に申請書が提出されています。紹介状、研究情報、および同意書を含む情報パッケージは、OR スケジュールの 1 か月前に、パワーチャートに記載されている患者の住所に郵送されます。 次に、研究チームから電話で患者に連絡し、研究と口頭での同意を紹介します。 書面による同意は、入学当日に行われます。 治験責任医師は医師であり、手術当日の患者のケアには参加しません。

患者は、研究に関連する手順、2つのグループのいずれかに割り当てられる可能性、参加のリスクと利点、および臨床ケアに悪影響を与えることなくいつでも研究を中止する権利について通知されます。 治験責任医師は、署名され、目撃された同意書を保持します。 ジョージ・エリオット病院研究委員会およびウェスタン大学研究倫理委員会の議長の電話番号は、臨床研究に参加するヒト被験者の権利に関する情報について連絡するために、研究参加者に提供されます。

盲検 患者のケアに直接関与していない薬剤師がすべての治験薬を準備します。 患者、ブロックを実行し、ブロック手術室で患者の世話をする麻酔科医、外科医、理学療法士、および結果データを収集する研究者は、研究グループの割り当てを認識しません。 麻酔チャートの文書は、実際の手順ではなく、研究介入として書かれます。

無作為化と研究グループ

研究参加者は、コンピューターで生成された乱数のリストと、Lawson Redcap を使用して密封された不透明な封筒を使用して、2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 研究グループは、次の介入を受けます。

グループ 1. 脊髄麻酔 + ACB 連続カテーテル + IPACK + 偽 LIA (手術終了時に外科医によって浸潤された生理食塩水 100 ml) グループ 2. 脊髄麻酔 + LIA + 偽ブロック (生理食塩水 ACB 20 ml および持続注入 + IPACK)それぞれ) 介入と周術期管理 ACB と継続的なカテーテル留置。 ACB は手術前にブロックルームで行われます。 バイタル サインのモニタリングには、非侵襲的な血圧、心電図、パルスオキシメトリーが含まれます。 追加の酸素が投与されます。 「正しい手術部位」の検証を含む「タイムアウト」手順を実行した後、必要に応じて 1 mg ずつ増加する IV ミダゾラムと 25 mcg ずつ増加する IV フェンタニルで鎮静が達成されます。 Philips SparqまたはSonosite Turboのいずれかを備えた高周波線形プローブ（5〜12 MHz範囲）を使用して、大腿部の超音波検査を実施します。 研究参加者は、手術中の膝をわずかに曲げ、股関節を外旋させて仰臥位になります。 無菌技術の下で、内転筋管は、前方内側の縫工筋、後方の内転筋、および外側の内側広筋によって制限される腱膜コンパートメントとして識別されます。 1 - 2% リドカインの 3 ml の皮膚浸潤後、80 mm、22 ゲージ、短ベベルエコージェニック針 (Sonoplex、Pajunk、Norcross、Georgia、機関によっては矢印) が、超音波ビームと面内で進められます。太ももの真ん中で、鼠径部と膝蓋骨から等距離にあります。 10mlの試験溶液を注入して大腿動脈を取り囲み、カテーテルを動脈の外側の内転筋管に配置します。 カテーテルの配置後、研究溶液の別の 10 ml が注入されます。 0.2% のロピバカインを 5ml/hr で連続注入し、退院の準備が整うまで注入します。 グループ1の場合、アクティブな治験薬は、20mlのロピバカイン0.5%と1:400,000のエピネフリンで構成されます。 グループ2では、研究参加者は、ボーラスとして20mlの0.9％生理食塩水を受け取り、術後期間に5ml / hrの生理食塩水を注入します。

IPACK 後膝浸潤は、ACB に続いて実行されます。 研究参加者は仰臥位のまま、膝を曲げて内旋させます。 完全に無菌状態にした後、超音波プローブを膝関節の上側面に配置します。 大腿顆および膝窩動脈の可視化において、薬物の浸潤が、膝窩動脈と後大腿顆との間の筋肉空間で行われる。 グループ 1 には 20ml のロピバカイン 0.5% と 1:400,000 エピネフリンが投与され、グループ 2 には 20ml の 0.9% 生理食塩水が投与されます。

ITモルヒネによる脊椎麻酔 脊椎麻酔は、標準的な施設の慣行に従って、ACBおよびIPACKに従って実施されます。 研究参加者は座位に置かれ、25ゲージのWhitacre針がL2-3またはL3-4の椎間レベルに導入され、無菌状態で髄腔内空間に入ります。 すべての患者は、0.75％の防腐剤を含まないブピバカインを2〜3ml受け取ります。

局所浸潤性鎮痛（LIA） 彼らはグループ2の参加者を研究するために、手術中に外科医が300mgのロピバカイン（0.3％ロピバカイン100ml）、30mgのケトロラク、および10mgのモルヒネを膝関節に浸潤させます。 グループ1の研究参加者は、偽注射として生理食塩水100mlの局所浸潤を受ける。

術後全身性鎮痛薬

標準化された周術期の全身性鎮痛薬は、現在の標準的な制度的慣行に従ってすべての被験者に提供されます。 これには以下が含まれます。

1. アセトアミノフェン 3 ～ 4 g を毎日 5 日間経口投与
2. セレコキシブ 100 ～ 200 mg を 1 日 2 回経口投与（またはサルファ アレルギー患者には代替の非ステロイド性抗炎症薬）、
3. 必要に応じて、ヒドロモルフォン 1 ～ 2 mg/モルヒネ 5 ～ 10 mg/オキシコドン 5 ～ 10 mg (または同等物) を 2 時間ごとに経口投与。

ヒドロモルフォンまたはモルヒネを同等の用量で静脈内投与して患者が管理する鎮痛は、経口鎮痛薬が標準的な施設の慣行である 5 未満の疼痛スコアを達成できない場合にのみ開始される「レスキュー」モダリティとして処方されます。 患者は、研究グループの割り当てを認識せず、臨床状況の必要に応じて鎮痛レジメンを変更する急性疼痛サービスチームによって1日2回追跡されます。

サンプルサイズの計算 現地のデータに基づいて、研究者は、合計 532 人の参加者 (1 グループあたり 266 人) の介入により、2.8 日から 2.24 日までの (滞在期間) LOS の 20% の差を検出できるという仮説を立てています。 . この効果の大きさ、0.05 のアルファおよび 0.2 のベータに基づいて、サンプル サイズの推定値は 532 (1 グループあたり 266 人の患者) と計算されました。

統計分析 連続結果の正規性は、視覚的に (生および/または変換されたデータのヒストグラムを使用して) および数値的に (Shapiro-Wilk テストを使用して) 評価されます。 生または変換されたデータがほぼ正規分布している場合、分析にはパラメトリック法 (t 検定) が使用されます。 -to-event データおよび time-to-event データの Cox 回帰)。 データは、平均、標準偏差 (SD) または中央値/四分位範囲 (IQR) として表示されます。 グループ間の差の 95% 信頼区間 (CI) は、標準的な手法 (正規分布の結果の場合) または 10,000 回の複製のブートストラップ (非正規分布の結果の場合) を使用して構築されます。

カテゴリ別の結果は、相対リスクとその両側 95% CI と共に、Fisher の正確確率検定を使用して分析されます。 ベースライン変数のグループ間の予後的に重要な違いについて、回帰調整を実行します。 < 0.05 の P 値は有意と見なされます。

データ監視委員会 麻酔科の 2 人の研究者、Craig Railton 博士と Mahesh Naggapa 博士がデータ監視委員会を構成します。 彼らは年に 1 回会合を開き、結果を確認し、それに応じて PI に助言します。 データ監視委員会のメンバーは、研究参加者の通常の盲検化された術中または術後のケアを除いて、試験の実施に他の方法で関与することはありません。

機密保持とデータ共有 研究の過程で収集されたすべての情報は、主任研究者の施錠されたオフィスにある、安全で施錠されたファイリング キャビネットに保管されます。 患者の識別情報 (名前、生年月日、外科医および手術日) を含むマスター リストは、匿名化されたリストとは別に維持されます。 これにより、必要に応じて関連情報を確認できます。 データの入力および分析時には、患者の機密性を確保するために、研究対象の識別番号のみが使用されます。 すべての個人識別データは、研究データとは別に、研究規制バインダーに保管されます。 研究結果は、個々の参加者を特定できない方法で提示されます。 データは機関の REDCAP アカウントに収集され、機関内で共有されます。 データ分析は LHSC グループによって行われます。