Vergleich zweier Regionalanästhesie-Eingriffe zur Knieendoprothetik.

Einführung Osteoarthritis des Knies ist eine häufige Erkrankung älterer Menschen, und eine Knieendoprothetik (TKA) ist in schweren Fällen indiziert, um Schmerzen und Funktion langfristig zu verbessern. Eine unzureichende perioperative Schmerzkontrolle ist ein starker Prädiktor für anhaltende Schmerzen über 3 Monate hinaus.

Analgetische Modalitäten für TKA Es gibt mehrere Analgesieregime für TKA. Multimodale Therapien, die sowohl lokoregionäre Techniken als auch systemische Analgetika umfassen. Lokoregionale Techniken bieten eine wirksame Analgesie und können die Nebenwirkungen von systemischen Opioiden, einschließlich Übelkeit und Erbrechen, Pruritus, Atemdepression und Harnverhalt, lindern.

Muskelschwäche nach regionaler Anästhesietechnik kann zu Stürzen führen, die frühe Rehabilitation behindern und den Krankenhausaufenthalt verlängern. Motorschonende Analgetika (verursachen keine Muskelschwäche) liegen im Trend, um die Frührehabilitation und Analgesie zu verbessern. Lokale Infiltrationsanalgesie (LIA), Adduktorenkanalblock (ACB) und posteriore Infiltration des Knies (IPACK) sind Beispiele für motorschonende Eingriffe, die bei TKA-Operationen eingesetzt werden.

LIA beinhaltet die Injektion großer Mengen einer verdünnten Lokalanästhesielösung direkt in das artikuläre und periartikuläre Gewebe während des chirurgischen Eingriffs.

ACB besteht aus der Verabreichung eines Lokalanästhetikums im Adduktorenkanal, einem aponeurotischen Kompartiment in der Mitte des Oberschenkels, das die femoralen Gefäße und mehrere distale Äste des Plexus lumbalis enthält, die zur Innervation des vorderen Teils des Knies beitragen.

Die hintere Knieinfiltration (IPACK) beinhaltet eine ultraschallgesteuerte Injektion von Lokalanästhetika in die Muskelebene zwischen der Kniekehlenarterie und den Femurkondylen. Dies beinhaltet die Blockierung der Äste des N. tibialis, die eine sensorische Innervation für den posterioren Aspekt des Knies bereitstellen. Hypothese Wir gehen davon aus, dass die Kombination aus kontinuierlichem Adduktorenkanalkatheter und IPACK-Blöcken nach einer Knietotalendoprothetik eine Verkürzung der Zeit bis zur Bereitschaft erreicht bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, gemessen anhand der folgenden vier Kriterien: (1) adäquate Analgesie; (2) Unabhängigkeit von intravenösen Opioiden; (3) Fähigkeit, selbstständig zu stehen, 3 m (Meter) zu gehen, umzukehren und sich hinzusetzen; und (4) selbstständig 30 m ohne zeitliche Begrenzung gehen. Wir gehen davon aus, dass dies durch die Bereitstellung einer überlegenen motorschonenden Analgesie im Vergleich zu LIA für die Knieendoprothetik erreicht wird.

Methodik. Dies wird eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie sein. Der vorgeschlagene Zeitrahmen beträgt drei Jahre nach der Ethik-Zulassung.

Studienzentrum Die Studie wird an zwei Universitätskliniken durchgeführt; University Hospital, London Health Sciences Centre, London, Ontario und George Elliot Hospital, Warwickshire, Vereinigtes Königreich. Diese Zentren verfügen über das klinische Volumen, das technische Know-how, die Ausrüstung, die Vorerfahrung in diesem Forschungsbereich und die Forschungsunterstützung, die für die Durchführung der vorgeschlagenen Studie erforderlich sind.

Genehmigung des Research Ethics Board (REB) Beim University Health Network, der Western University und dem Ethikrat der Leister University wurde ein Antrag auf REB-Genehmigung gestellt .Ein Informationspaket mit einem Einführungsschreiben, Studieninformationen und einer Einverständniserklärung wird einen Monat vor dem OP-Plan an die im Leistungsdiagramm angegebene Adresse des Patienten gesendet. Dann wird der Patient von unserem Studienteam telefonisch kontaktiert, um die Studie und die mündliche Zustimmung vorzustellen. Die schriftliche Zustimmung erfolgt am Tag der Aufnahme. Der Prüfer ist Arzt und nimmt am Tag der Operation nicht an der Versorgung des Patienten teil.

Die Patienten werden über das Studienverfahren, die Chancen auf Zuteilung zu einer der 2 Gruppen, die Risiken und Vorteile der Teilnahme und ihr Recht, die Studie jederzeit ohne Beeinträchtigung ihrer klinischen Versorgung abzubrechen, aufgeklärt. Die Ermittler bewahren eine unterschriebene, beglaubigte Einverständniserklärung auf. Die Telefonnummer des Vorsitzenden des George Elliot Hospital Research Board und des Western University Research Ethics Board wird den Studienteilnehmern zur Kontaktaufnahme für Informationen über die Rechte von Probanden, die an klinischer Forschung teilnehmen, zur Verfügung gestellt.

Verblindung Ein Apotheker, der nicht direkt an der Patientenversorgung beteiligt ist, bereitet alle Studienmedikamente vor. Der Patient, der Anästhesist, der den Block durchführt und den Patienten im Block-Operationssaal betreut, Chirurgen, Physiotherapeuten und der Prüfarzt, der Ergebnisdaten sammelt, sind sich der Studiengruppenzuteilung nicht bewusst. Die Dokumentation in der Anästhesiekarte wird anstelle des eigentlichen Eingriffs als Studienintervention geschrieben.

Randomisierung und Studiengruppen

Die Studienteilnehmer werden unter Verwendung einer computergenerierten Liste von Zufallszahlen und versiegelten undurchsichtigen Umschlägen mit Lawson Redcap nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt. Die Studiengruppen erhalten die folgenden Interventionen:

Gruppe 1. Spinalanästhesie + kontinuierlicher ACB-Katheter + IPACK + Schein-LIA (100 ml normale Kochsalzlösung, die von den Chirurgen am Ende der Operation infiltriert wird) Gruppe 2. Spinalanästhesie + LIA + Scheinblöcke (20 ml normale Kochsalzlösung ACB und kontinuierliche Infusion + IPACK jeweils) Interventionen und perioperatives Management ACB und kontinuierliche Katheterplatzierung. ACB wird vor der Operation im Blockraum durchgeführt. Die Überwachung der Vitalfunktionen umfasst nicht-invasiven Blutdruck, Elektrokardiogramm und Pulsoximetrie. Zusätzlicher Sauerstoff wird verabreicht. Nach Durchführung eines „Time-out“-Verfahrens einschließlich Überprüfung der „korrekten Operationsstelle“ wird bei Bedarf eine Sedierung mit i.v. Midazolam in 1-mg-Schritten und i.v. Fentanyl in 25-mcg-Schritten erreicht. Die Ultraschalluntersuchung des Oberschenkels wird mit einer linearen Hochfrequenzsonde (5-12 MHz-Bereich) mit entweder einem Philips Sparq oder einem Sonosite Turbo durchgeführt. Die Studienteilnehmer werden in Rückenlage mit leicht gebeugtem Operationsknie und außenrotierter Hüfte positioniert. Unter steriler Technik wird der Adduktorenkanal als aponeurotisches Kompartiment identifiziert, das antero-medial durch den Sartorius-Muskel, posterior durch die Adduktoren-Muskeln und lateral durch den Vastus-Medialis-Muskel begrenzt wird. Nach Hautinfiltration von 1 - 3 ml 2%igem Lidocain wird eine 80 mm, 22 Gauge, echogene Nadel mit kurzem Schliff (Sonoplex, Pajunk, Norcross, Georgia, Arrow je nach Institution) in Ebene mit dem Ultraschallstrahl vorgeschoben in der Mitte des Oberschenkels, in gleichem Abstand von der Leiste und der Kniescheibe. 10 ml der Studienlösung werden injiziert, um die Femoralarterie zu umgeben, und der Katheter wird in den Adduktorenkanal seitlich der Arterie platziert. Nach Platzierung des Katheters werden weitere 10 ml der Studienlösung injiziert. Kontinuierliche Infusion von 5 ml/h von 0,2 % Ropivacain wird infundiert, bis es als bereit zur Entlassung angesehen wird. Für Gruppe 1 besteht das aktive Studienmedikament aus 20 ml Ropivacain 0,5 % mit 1:400.000 Epinephrin. In Gruppe 2 erhalten die Studienteilnehmer 20 ml 0,9 %ige Kochsalzlösung als Bolus und 5 ml/h normale Kochsalzlösung als Infusion in der postoperativen Phase.

IPACK Hintere Knieinfiltration wird nach ACB durchgeführt. Die Studienteilnehmer bleiben mit gebeugtem und innenrotiertem Knie auf dem Rücken. Nach vollständiger Asepsis wird die Ultraschallsonde auf der oberen lateralen Oberfläche des Kniegelenks platziert. Bei Visualisierung des Femurkondylus und der Kniekehlenarterie wird eine Infiltration des Arzneimittels in den Muskelraum zwischen der Kniekehlenarterie und dem hinteren Femurkondylus vorgenommen. Gruppe 1 erhält 20 ml Ropivacain 0,5 % mit 1:400.000 Epinephrin, während Gruppe 2 20 ml 0,9 % Kochsalzlösung erhält.

Spinalanästhesie mit IT-Morphin Die Spinalanästhesie wird nach ACB und IPACK gemäß institutioneller Standardpraxis durchgeführt. Die Studienteilnehmer werden in die sitzende Position gebracht und eine 25-Gauge-Whitacre-Nadel wird auf den Zwischenwirbelebenen L2-3 oder L3-4 eingeführt, um unter aseptischen Bedingungen in den intrathekalen Raum einzudringen. Alle Patienten erhalten 2–3 ml 0,75 % konservierungsmittelfreies Bupivacain.

Lokale infiltrative Analgesie (LIA) Bei den Studienteilnehmern der Gruppe 2 wird das Kniegelenk vom Chirurgen intraoperativ mit 300 mg Ropivacain (100 ml 0,3 % Ropivacain), 30 mg Ketorolac und 10 mg Morphin infiltriert. Studienteilnehmer in Gruppe 1 erhalten eine lokale Infiltration von 100 ml normaler Kochsalzlösung als Scheininjektion.

Postoperative systemische Analgetika

Standardisierte perioperative systemische Analgetika werden allen Probanden gemäß der aktuellen institutionellen Standardpraxis zur Verfügung gestellt. Dazu gehören:

1. Paracetamol 3 bis 4 g p.o. täglich für 5 Tage,
2. Celecoxib 100 bis 200 mg p.o. zweimal täglich (oder ein alternatives nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament für Sulfaallergiker),
3. Hydromorphon 1–2 mg/Morphin 5–10 mg/Oxycodon 5–10 mg (oder Äquivalent) oral alle zwei Stunden nach Bedarf.

Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie mit Hydromorphon oder Morphin in äquivalenten Dosen wird als „Rettungs“-Modalität verschrieben, die nur dann begonnen wird, wenn orale Analgetika keinen Schmerzwert von weniger als 5 erreichen, wie es die übliche institutionelle Praxis ist. Die Patienten werden zweimal täglich vom Team des Acute Pain Service überwacht, das die Zuteilung der Studiengruppe nicht kennt und je nach klinischer Situation Änderungen am Analgetikaschema vornimmt.

Berechnung der Stichprobengröße Basierend auf lokalen Daten gehen die Ermittler davon aus, dass die Intervention bei insgesamt 532 Teilnehmern (266 pro Gruppe) die Ermittler in der Lage sein werden, einen Unterschied von 20 % in (Aufenthaltsdauer)LOS von 2,8 Tagen auf 2,24 Tage festzustellen . Basierend auf dieser Effektgröße, einem Alpha von 0,05 und einem Beta von 0,2, wurde eine geschätzte Stichprobengröße von 532 (266 Patienten pro Gruppe) berechnet.

Statistische Analyse Die Normalität kontinuierlicher Ergebnisse wird visuell (unter Verwendung von Histogrammen von Rohdaten und/oder transformierten Daten) und numerisch (unter Verwendung des Shapiro-Wilk-Tests) bewertet. Sind die Roh- oder transformierten Daten näherungsweise normalverteilt, wird zur Analyse ein parametrisches Verfahren (t-Test) verwendet, ansonsten ein nicht-parametrisches oder semi-parametrisches Verfahren (0,5-Quantil [Median]-Regression für Nicht-Zeit -to-Event-Daten und Cox-Regression für Time-to-Event-Daten). Die Daten werden als Mittelwert, Standardabweichung (SD) oder Median/Interquartilbereich (IQR) dargestellt. Das 95 %-Konfidenzintervall (KI) für die Unterschiede zwischen den Gruppen wird unter Verwendung von Standardtechniken (für normalverteilte Ergebnisse) oder unter Verwendung von Bootstrapping von 10.000 Wiederholungen (für nicht normalverteilte Ergebnisse) konstruiert.

Kategoriale Ergebnisse werden unter Verwendung des exakten Fisher-Tests zusammen mit dem relativen Risiko und seinem zweiseitigen 95 %-KI analysiert. Wir werden eine Regressionsanpassung für alle prognostisch wichtigen Unterschiede zwischen den Gruppen in den Ausgangsvariablen durchführen. Ein P-Wert von < 0,05 wird als signifikant betrachtet.

Datenüberwachungsausschuss Zwei Forscher der Anästhesieabteilung, Dr. Craig Railton und Dr. Mahesh Naggapa, werden einen Datenüberwachungsausschuss bilden. Sie treffen sich einmal im Jahr, um die Ergebnisse zu überprüfen und den PI entsprechend zu beraten. Keines der Mitglieder des Datenüberwachungsausschusses wird in irgendeiner anderen Weise an der Durchführung der Studie beteiligt sein, mit Ausnahme der routinemäßigen, verblindeten intra- oder postoperativen Betreuung der Studienteilnehmer.

Vertraulichkeit und Weitergabe von Daten Alle im Laufe der Studie gesammelten Informationen werden in einem sicheren, verschlossenen Aktenschrank in einem verschlossenen Büro des Hauptforschers aufbewahrt. Eine Hauptliste mit Patientenidentifikationsinformationen (Name, Geburtsdatum, Chirurg und Operationsdatum) wird getrennt von einer deidentifizierten Liste geführt. Dies ermöglicht die Überprüfung relevanter Informationen, falls erforderlich. Bei der Eingabe und Analyse von Daten werden nur die Identifikationsnummern der Studienteilnehmer verwendet, um die Vertraulichkeit der Patienten zu gewährleisten. Alle persönlichen Identifikationsdaten werden getrennt von den Studiendaten im Ordner mit den Studienvorschriften aufbewahrt. Die Studienergebnisse werden so präsentiert, dass es unmöglich ist, einzelne Teilnehmer zu identifizieren. Die Daten werden in institutionellen REDCAP-Konten gesammelt und innerhalb der Institution geteilt. Die Datenanalyse wird von der LHSC Group durchgeführt.