Confronto di due interventi di anestesia regionale per l'artroplastica del ginocchio.

Introduzione L'artrosi del ginocchio è una malattia comune negli anziani e l'artroplastica del ginocchio (TKA) è indicata nei casi più gravi per migliorare il dolore e la funzionalità a lungo termine. Un inadeguato controllo del dolore perioperatorio è un forte predittore di dolore persistente oltre i 3 mesi.

Modalità analgesiche per PTG Esistono diversi regimi analgesici per TKA. Regimi multimodali che includono sia tecniche loco-regionali che analgesici sistemici. Le tecniche loco-regionali forniscono un'analgesia efficace e possono mitigare gli effetti collaterali degli oppioidi sistemici tra cui nausea e vomito, prurito, depressione respiratoria e ritenzione urinaria.

La debolezza muscolare conseguente alla tecnica dell'anestesia regionale può indurre cadute, ostacolare la riabilitazione precoce e prolungare il ricovero. Gli analgesici risparmiatori motori (non causano debolezza muscolare) sono in voga per migliorare la riabilitazione precoce e l'analgesia. L'analgesia per infiltrazione locale (LIA), il blocco del canale adduttore (ACB) e l'infiltrazione posteriore del ginocchio (IPACK) sono esempi di interventi di risparmio motorio utilizzati per la chirurgia TKA.

LIA prevede l'iniezione di elevati volumi di soluzione anestetica locale diluita direttamente nei tessuti articolari e periarticolari durante la procedura chirurgica.

L'ACB consiste nella somministrazione di anestetico locale nel canale adduttore, un compartimento aponeurotico a metà coscia contenente i vasi femorali e diversi rami distali del plesso lombare che contribuiscono all'innervazione della faccia anteriore del ginocchio.

L'infiltrazione posteriore del ginocchio (IPACK), comporta l'iniezione ecoguidata di anestetici locali nel piano muscolare tra l'arteria poplitea e i condili femorali. Ciò comporta il blocco dei rami del nervo tibiale che fornisce l'innervazione sensoriale per l'aspetto posteriore del ginocchio Ipotesi Ipotizziamo che, dopo l'intervento di artroplastica totale del ginocchio, la combinazione di catetere del canale adduttore continuo e blocchi IPACK otterrà una diminuzione del tempo di prontezza alla dimissione dall'ospedale come misurato dai seguenti quattro criteri: (1) analgesia adeguata; (2) indipendenza dagli oppioidi per via endovenosa; (3) capacità di stare in piedi autonomamente, camminare per 3 m (metri), ritornare e sedersi; e (4) deambulare autonomamente per 30 m senza limiti di tempo. Postuliamo che ciò accadrà fornendo un'analgesia di risparmio motorio superiore rispetto alla LIA per la chirurgia dell'artroplastica del ginocchio.

Metodologia. Questo sarà uno studio in doppio cieco controllato randomizzato multicentrico. La tempistica proposta è di tre anni dopo l'approvazione dell'etica.

Centro Studi Lo studio si svolgerà in due ospedali universitari; University Hospital, London Health Sciences Centre, London, Ontario e George Elliot Hospital, Warwickshire, Regno Unito. Questi centri hanno il volume clinico, la configurazione delle attrezzature per le competenze tecniche, l'esperienza precedente in quest'area di ricerca e il supporto alla ricerca necessari per svolgere lo studio proposto.

Approvazione del comitato etico della ricerca (REB) È stata presentata una domanda alla rete sanitaria universitaria, alla Western University e al comitato etico della Leister University per l'approvazione del REB Consenso informato I pazienti saranno identificati dall'elenco del programma dell'operazione dall'ufficio delle segreterie chirurgiche un mese prima dell'operazione .Un pacchetto informativo contenente una lettera di presentazione, le informazioni sullo studio e il modulo di consenso verrà inviato all'indirizzo del paziente, come indicato nella tabella di alimentazione, un mese prima del programma della sala operatoria. Quindi il paziente verrà contattato telefonicamente dal nostro team di studio per presentare lo studio e il consenso verbale. Il consenso scritto avverrà il giorno del ricovero. Lo sperimentatore sarà un medico e non parteciperà alle cure del paziente il giorno dell'intervento.

I pazienti saranno informati delle procedure coinvolte nello studio, delle possibilità di essere assegnati a uno dei 2 gruppi, dei rischi e dei benefici della partecipazione e del loro diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza influire negativamente sulla loro cura clinica. Gli investigatori conserveranno un modulo di consenso testimoniato firmato. Il numero di telefono del presidente del George Elliot Hospital Research Board e del Western University Research Ethics Board verrà fornito ai partecipanti allo studio da contattare per informazioni sui diritti dei soggetti umani che partecipano alla ricerca clinica.

Blinding Un farmacista non direttamente coinvolto nella cura del paziente preparerà tutti i farmaci in studio. Il paziente, l'anestesista che esegue il blocco e si prende cura del paziente nella sala operatoria del blocco, i chirurghi, i fisioterapisti e lo sperimentatore che raccoglie i dati sugli esiti non saranno a conoscenza dell'assegnazione del gruppo di studio. La documentazione nella cartella anestesiologica sarà scritta come interventi di studio anziché come procedura vera e propria.

Randomizzazione e gruppi di studio

I partecipanti allo studio verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi utilizzando un elenco generato dal computer di numeri casuali e buste opache sigillate utilizzando Lawson Redcap. I gruppi di studio riceveranno i seguenti interventi:

Gruppo 1. Anestesia spinale + ACB catetere continuo + IPACK + Sham LIA (100 ml di soluzione fisiologica infiltrata dai chirurghi alla fine dell'intervento) Gruppo 2. Anestesia spinale + LIA + Sham Blocks (20 ml di soluzione fisiologica ACB e infusione continua + IPACK ciascuno) Interventi e gestione perioperatoria ACB e posizionamento continuo del catetere. L'ACB verrà eseguito prima dell'intervento chirurgico nella block room. Il monitoraggio dei segni vitali includerà la pressione sanguigna non invasiva, l'elettrocardiogramma e la pulsossimetria. Verrà somministrato ossigeno supplementare. Dopo aver eseguito una procedura di "time-out" inclusa la verifica del "sito chirurgico corretto", la sedazione sarà raggiunta con Midazolam EV con incrementi di 1 mg e Fentanyl EV con incrementi di 25 mcg secondo necessità. L'esame ecografico della coscia verrà eseguito utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza (gamma 5-12 MHz) con Philips Sparq o Sonosite Turbo. I partecipanti allo studio saranno posizionati supini con il ginocchio operatorio leggermente flesso e l'anca ruotata esternamente. Con tecnica sterile, il canale adduttore sarà identificato come un compartimento aponeurotico limitato antero-medialmente dal muscolo sartorio, posteriormente dai muscoli adduttori e lateralmente dal muscolo vasto mediale. Dopo l'infiltrazione cutanea di 1 - 3 ml di lidocaina al 2%, verrà fatto avanzare un ago ecogeno da 80 mm, calibro 22, a becco corto (Sonoplex, Pajunk, Norcross, Georgia, Arrow a seconda dell'istituzione), in piano con il fascio di ultrasuoni a metà coscia, ad uguale distanza dall'inguine e dalla rotula. Verranno iniettati 10 ml di soluzione di studio per circondare l'arteria femorale e il catetere verrebbe posizionato nel canale adduttore lateralmente all'arteria. Dopo il posizionamento del catetere, verranno iniettati altri 10 ml della soluzione in studio. L'infusione continua di 5 ml/h dello 0,2% di ropivacaina sarà infusa fino a quando non sarà considerata pronta per la dimissione. Per il Gruppo 1 il farmaco attivo in studio consisterà in 20 ml di ropivacaina 0,5% con epinefrina 1:400.000. Nel gruppo 2, i partecipanti allo studio riceveranno 20 ml di soluzione salina allo 0,9% come bolo e 5 ml/ora di normale infusione di soluzione salina nel periodo postoperatorio.

L'infiltrazione del ginocchio posteriore IPACK verrà eseguita dopo l'ACB. I partecipanti allo studio rimarranno supini con il ginocchio flesso e ruotato internamente. Dopo l'asepsi completa, la sonda ecografica verrà posizionata sulla superficie supero-laterale dell'articolazione del ginocchio. Alla visualizzazione del condilo femorale e dell'arteria poplitea, verrà effettuata un'infiltrazione del farmaco nello spazio muscolare tra l'arteria poplitea e il condilo femorale posteriore. Il gruppo 1 riceverà 20 ml di ropivacaina allo 0,5% con epinefrina 1:400.000 mentre il gruppo 2 riceverà 20 ml di soluzione salina allo 0,9%.

Anestesia spinale con morfina IT L'anestesia spinale verrà eseguita seguendo l'ACB e l'IPACK secondo la pratica istituzionale standard. I partecipanti allo studio saranno posti in posizione seduta e verrà introdotto un ago Whitacre calibro 25 a livello intervertebrale L2-3 o L3-4 per entrare nello spazio intratecale in condizioni asettiche. Tutti i pazienti riceveranno 2-3 ml di bupivacaina allo 0,75% senza conservanti.

Analgesia infiltrativa locale (LIA) Per i partecipanti allo studio nel gruppo 2, l'articolazione del ginocchio sarà infiltrata dal chirurgo durante l'intervento con 300 mg di ropivacaina (100 ml di ropivacaina allo 0,3%), 30 mg di ketorolac e 10 mg di morfina. I partecipanti allo studio nel Gruppo 1 riceveranno un'infiltrazione locale di 100 ml di soluzione salina normale come iniezione fittizia.

Analgesici sistemici postoperatori

Analgesici sistemici perioperatori standardizzati saranno forniti a tutti i soggetti seguendo l'attuale pratica istituzionale standard. Ciò includerà:

1. Paracetamolo da 3 a 4 g per via orale al giorno per 5 giorni,
2. Celecoxib da 100 a 200 mg per via orale due volte al giorno (o un farmaco antinfiammatorio non steroideo alternativo per i soggetti con allergia al sulfamidico),
3. Idromorfone 1-2 mg/morfina 5-10 mg/ossicodone 5-10 mg (o equivalente) per via orale ogni due ore secondo necessità.

L'analgesia endovenosa controllata dal paziente con idromorfone o morfina a dosi equivalenti sarà prescritta come modalità di "salvataggio" da avviare solo se gli analgesici orali non riescono a raggiungere un punteggio del dolore inferiore a 5 come è pratica istituzionale standard. I pazienti saranno seguiti due volte al giorno dal team del servizio dolore acuto che non sarà a conoscenza dell'allocazione del gruppo di studio e apporterà modifiche al regime analgesico come richiesto dalla situazione clinica.

Calcolo della dimensione del campione Sulla base dei dati locali, i ricercatori ipotizzano che l'intervento, per un totale di 532 partecipanti (266 per gruppo), i ricercatori saranno in grado di rilevare una differenza del 20% nella (durata del soggiorno) LOS da 2,8 giorni a 2,24 giorni . Sulla base di questa dimensione dell'effetto, un alfa di 0,05 e un beta di 0,2, è stata calcolata una stima della dimensione del campione pari a 532 (266 pazienti per gruppo).

Analisi statistica La normalità dei risultati continui sarà valutata visivamente (usando istogrammi di dati grezzi e/o trasformati) e numericamente (usando il test di Shapiro-Wilk). Se i dati grezzi o trasformati sono approssimativamente distribuiti normalmente, verrà utilizzato un metodo parametrico (test t) per l'analisi, altrimenti verrà utilizzato un metodo non parametrico o semiparametrico (regressione quantile [mediana] 0,5 per non-tempo -to-event e regressione di Cox per i dati time-to-event). I dati saranno presentati come media, deviazione standard (DS) o mediana/range interquartile (IQR). L'intervallo di confidenza (IC) al 95% per le differenze tra i gruppi sarà costruito utilizzando tecniche standard (per risultati normalmente distribuiti) o utilizzando il bootstrapping di 10.000 repliche (per risultati non distribuiti normalmente).

I risultati categorici saranno analizzati utilizzando il test esatto di Fisher, insieme al rischio relativo e al suo intervallo di confidenza bilaterale al 95%. Eseguiremo un aggiustamento della regressione per eventuali differenze prognosticamente importanti tra i gruppi nelle variabili di base. Un valore P <0,05 sarà considerato significativo.

Comitato di monitoraggio dei dati Due ricercatori del dipartimento di Anestesia, il dott. Craig Railton e il dott. Mahesh Naggapa formeranno il comitato di monitoraggio dei dati. Si incontreranno una volta all'anno per esaminare i risultati e consigliare il PI di conseguenza. Nessuno dei membri del Comitato di monitoraggio dei dati sarà coinvolto in altro modo nella conduzione dello studio, ad eccezione della routine, in cieco, intra o postoperatoria dei partecipanti allo studio.

Riservatezza e condivisione dei DATI Tutte le informazioni raccolte durante il corso dello studio saranno archiviate in un archivio sicuro e chiuso a chiave, in un ufficio chiuso a chiave del ricercatore principale. Un elenco principale con le informazioni di identificazione del paziente (nome, data di nascita, chirurgo e data dell'intervento) verrà mantenuto separatamente da un elenco non identificato. Ciò consentirà la revisione delle informazioni pertinenti, se necessario. Durante l'inserimento e l'analisi dei dati, verranno utilizzati solo i numeri di identificazione del soggetto dello studio per garantire la riservatezza del paziente. Tutti i dati di identificazione personale saranno conservati nel raccoglitore normativo dello studio, separato dai dati dello studio. I risultati dello studio saranno presentati in modo tale da rendere impossibile l'identificazione dei singoli partecipanti. I dati saranno raccolti negli account REDCAP istituzionali e condivisi all'interno dell'istituzione. L'analisi dei dati sarà effettuata dal gruppo LHSC.