比较膝关节置换术的两种区域麻醉干预。

膝关节骨性关节炎是老年人的常见病，膝关节置换术 (TKA) 在严重的情况下被指示以改善长期疼痛和功能。 围手术期疼痛控制不充分是持续性疼痛超过 3 个月的有力预测指标。

TKA 的镇痛方式 TKA 存在几种镇痛方案。 多模式方案，包括局部区域技术或全身镇痛药。 局部区域技术提供有效的镇痛作用，可以减轻全身性阿片类药物的副作用，包括恶心和呕吐、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留。

区域麻醉技术后的肌肉无力可能会导致跌倒，阻碍早期康复并延长住院时间。 由于增强早期康复和镇痛作用，保留运动镇痛剂（不引起肌肉无力）正在流行。 局部浸润镇痛 (LIA)、内收肌管阻滞 (ACB) 和膝关节后部浸润 (IPACK) 是用于 TKA 手术的保留运动干预措施的示例。

LIA 涉及在手术过程中将大量稀释的局部麻醉剂溶液直接注射到关节和关节周围组织中。

ACB 包括对内收肌管进行局部麻醉，内收肌管是大腿中部的一个腱膜室，包含股骨血管和腰丛的几个远端分支，这些分支有助于膝关节前部的神经支配。

膝关节后部浸润 (IPACK) 涉及超声引导下在腘动脉和股骨髁之间的肌肉平面注射局部麻醉剂。 这涉及阻断为膝关节后部提供感觉神经支配的胫神经分支 假设 我们假设，在全膝关节置换术后，连续内收管导管和 IPACK 阻滞的组合将缩短准备时间以下列四项标准衡量出院：（1）镇痛充分； (2) 独立于静脉阿片类药物； (3)能够独立站立、行走3米(米)、返回和坐下； (4) 独立行走 30 米，不受时间限制。 我们假设与膝关节置换手术的 LIA 相比，这将通过提供更好的运动保留镇痛来实现。

方法。 这将是一项多中心随机对照双盲研究。 拟议的时间表是伦理批准后的三年。

研究中心 该研究将在两家大学医院进行；安大略省伦敦大学医院、伦敦健康科学中心和英国沃里克郡乔治埃利奥特医院。 这些中心拥有开展拟议研究所需的临床量、技术专长设备设置、该研究领域的以往经验以及研究支持。

研究伦理委员会 (REB) 批准 已向大学健康网络、西部大学和莱斯特大学伦理委员会提交申请以获得 REB 批准 知情同意 患者将在手术前一个月从外科秘书办公室的手术时间表列表中确定.包含介绍信、研究信息和同意书的信息包将在 OR 计划提前一个月邮寄到功率图表中提到的患者地址。 然后我们的研究团队将通过电话联系患者介绍研究和口头同意。 书面同意将在入院当天发生。 研究者将是一名医生，并且不会在手术当天参与患者的护理。

患者将被告知研究中涉及的程序、被分配到两组之一的机会、参与的风险和益处，以及他们随时退出研究而不会对他们的临床护理产生不利影响的权利。 调查人员将保留一份签名、见证的同意书。 George Elliot 医院研究委员会主席和西部大学研究伦理委员会主席的电话号码将提供给研究参与者，以便联系他们以获取有关参与临床研究的人类受试者权利的信息。

设盲 不直接参与患者护理的药剂师将准备所有研究药物。 患者、执行阻滞和在阻滞手术室照顾患者的麻醉师、外科医生、物理治疗师和收集结果数据的研究者将不知道研究组分配。 麻醉图表中的文件将作为研究干预而不是实际程序编写。

随机化和研究组

研究参与者将使用计算机生成的随机数列表和使用 Lawson Redcap 密封的不透明信封随机分配到两组中的一组。 研究小组将接受以下干预：

第1组. 腰麻+ACB连续导管+ IPACK + Sham LIA（手术结束时外科医生浸润100毫升生理盐水） 第2组. 腰麻+ LIA + Sham Blocks（20毫升生理盐水ACB和持续输液+ IPACK each) 干预和围手术期管理 ACB 和连续导管放置。 ACB 将在手术前在隔离室进行。 生命体征的监测将包括无创血压、心电图和脉搏血氧仪。 将给予补充氧气。 在执行包括验证“正确手术部位”在内的“暂停”程序后，将根据需要以 1 mg 增量静脉注射咪达唑仑和以 25 mcg 增量静脉注射芬太尼来实现镇静。 将使用带有飞利浦 Sparq 或 Sonosite Turbo 的高频线性探头（5-12 MHz 范围）对大腿进行超声检查。 研究参与者将仰卧，手术膝关节略微弯曲，髋关节外旋。 在无菌技术下，内收肌管将被识别为由缝匠肌前内侧、内收肌后部和股内侧肌限制的腱膜室。 皮肤浸润 1-3 毫升 2% 利多卡因后，将推进一个 80 毫米、22 号、短斜面回声针（Sonoplex、Pajunk、Norcross、Georgia、Arrow，具体取决于机构），与超声波束在同一平面在大腿中部，与腹股沟和髌骨的距离相等。 将注射 10ml 研究溶液以包围股动脉，并将导管放置在动脉外侧的内收管中。 放置导管后，将再注入 10 毫升研究溶液。 持续输注0.2%的罗哌卡因5mls/hr，直至认为可以出院。 对于第 1 组，活性研究药物将由 20ml 0.5% 的罗哌卡因和 1:400,000 肾上腺素组成。 在第 2 组中，研究参与者将在术后期间接受 20 毫升 0.9% 生理盐水的推注和 5 毫升/小时的生理盐水输注。

IPACK 后膝浸润将在 ACB 后进行。 研究参与者将保持仰卧，膝盖弯曲并向内旋转。 完全无菌后，将超声探头放置在膝关节的上外侧表面。 在股骨髁和腘动脉的可视化中，将在腘动脉和股骨后髁之间的肌肉间隙中进行药物浸润。 第 1 组接受 20 毫升含 1:400,000 肾上腺素的 0.5% 罗哌卡因，而第 2 组接受 20 毫升 0.9% 盐水。

使用 IT 吗啡进行脊髓麻醉 脊髓麻醉将按照标准机构惯例在 ACB 和 IPACK 之后进行。 研究参与者将被置于坐位，并在无菌条件下在 L2-3 或 L3-4 椎间水平引入 25 号 Whitacre 针以进入鞘内空间。 所有患者将接受 2-3 毫升 0.75% 不含防腐剂的布比卡因。

局部浸润镇痛 (LIA) 对于第 2 组的研究参与者，外科医生将在术中用 300 毫克罗哌卡因（100 毫升 0.3% 罗哌卡因）、30 毫克酮咯酸和 10 毫克吗啡浸润膝关节。 第 1 组的研究参与者将接受 100 毫升生理盐水的局部浸润作为假注射。

术后全身镇痛药

将按照现行标准机构惯例向所有受试者提供标准化的围手术期全身镇痛药。 这将包括：

1. 对乙酰氨基酚每天口服 3 至 4 克，连续 5 天，
2. 塞来昔布 100 至 200 毫克，每天两次口服（或对磺胺过敏者使用替代的非甾体类抗炎药），
3. 根据需要每两小时口服氢吗啡酮 1-2 毫克/吗啡 5-10 毫克/羟考酮 5-10 毫克（或等效物）。

仅当口服镇痛药未能达到低于 5 的疼痛评分（标准机构实践）时，才会使用等效剂量的氢吗啡酮或吗啡进行静脉内患者自控镇痛作为“救援”方式。 急性疼痛服务团队将每天对患者进行两次随访，他们不知道研究组的分配情况，并将根据临床情况的需要更改镇痛方案。

样本量计算 根据当地数据，研究人员假设干预，对于总共 532 名参与者（每组 266 名），研究人员将能够检测到（住院时间）LOS 从 2.8 天到 2.24 天有 20% 的差异. 基于此效应量，α 为 0.05，β 为 0.2，计算出样本量估计为 532（每组 266 名患者）。

统计分析 连续结果的常态性将通过视觉（使用原始和/或转换数据的直方图）和数字（使用 Shapiro-Wilk 测试）进行评估。 如果原始或转换后的数据近似正态分布，则使用参数方法（t 检验）进行分析，否则将使用非参数或半参数方法（非时间的 0.5 分位数 [中位数] 回归-事件数据和事件时间数据的 Cox 回归）。 数据将以平均值、标准差 (SD) 或中位数/四分位距 (IQR) 的形式呈现。 组间差异的 95% 置信区间 (CI) 将使用标准技术（对于正态分布的结果）或使用 10,000 次重复的引导（对于非正态分布的结果）来构建。

分类结果将使用 Fisher 精确检验以及相对风险及其双侧 95% CI 进行分析。 我们将对基线变量中组间的任何预后重要差异进行回归调整。 P 值 < 0.05 将被认为是显着的。

数据监测委员会 麻醉科的两名研究人员 Craig Railton 博士和 Mahesh Naggapa 博士将组成数据监测委员会。 他们将每年开会一次，审查结果并相应地向 PI 提出建议。 数据监测委员会的任何成员都不会以任何其他方式参与试验的进行，除了研究参与者的常规、盲化的术中或术后护理。

保密和数据共享 在研究过程中收集的所有信息将存储在安全、上锁的文件柜中，在主要研究者的上锁办公室中。 包含患者身份信息（姓名、出生日期、外科医生和手术日期）的主列表将与去识别化列表分开维护。 如果需要，这将允许审查相关信息。 在输入和分析数据时，将仅使用研究对象识别号以确保患者的机密性。 所有个人身份数据都将保存在研究监管活页夹中，与研究数据分开。 研究结果将以无法识别个体参与者的方式呈现。 数据将收集在机构 REDCAP 账户中并在机构内共享。 数据分析将由 LHSC 集团进行。