心臓手術後の積極的な体温管理と術後認知機能障害への影響

Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS ACSD) によると、より一般的な病院ベースの主要な介入処置の 1 つとして、2016 年に米国で 180,476 件の CABG 手術が行われました。 これらのうち、23,545 件の手術には、大動脈弁または僧帽弁の修復または置換も含まれていました。 心臓手術を受ける患者の人口統計学的特徴は時間の経過とともに変化しており、ますます複雑な手術を受ける高齢患者の割合が高くなっています。 手術前の神経疾患患者の数は、2001 年の 1.4% から 2010 年の約 2.8% へとほぼ倍増しており、外科治療が改善され、そのような患者が増えるにつれて増加しています。

心臓手術に関連する神経学的合併症の認識は広く報告されており、神経学的機能不全はタイプ 1 (脳死、非致死性脳卒中、および新しい一過性脳虚血発作) またはタイプ 2 (せん妄および術後認知障害) に分類できます。関数） 。 STS ACSD によって「永久脳卒中」と定義された術後の神経学的合併症の発生率は、2016 年に CABG 単独手術後の 1.3% であると指摘されましたが、大動脈または僧帽弁も受けている CABG 患者では 2-3% と高いことが指摘されました。手術の一環としての弁手術。 特に、この統計は POCD を捉えていませんが、おそらく将来的には患者報告アウトカム (PRO) として、これをよりよく捉えるための措置が取られています。

早くも 1955 年に、POCD はベッドフォードによってランセットに「高齢者に対する麻酔の脳への悪影響」という名称で記載されました。 あらゆる年齢層に影響を与える可能性がありますが、60 歳以上の患者に不均衡に影響しているようであり、日常生活や仕事への復帰が困難になっています。 術後 6 週間までの短期 POCD は、心臓手術を受ける患者の 20 ～ 50% で発生します。 手術後 6 か月の認知機能のわずかな低下として定義される長期の POCD は、心臓手術患者の 10 ～ 30% で発生します。 8.5 年間の追跡調査による縦断的研究で、Steinmetz 等。 POCD はより高い死亡率と関連していることがわかりました (Cox 比例ハザード比 1.63、95% 信頼区間 1.11-2.38; p = 0.01)、早期退職、および社会的財政支援の利用拡大。 モンク等。退院時にPOCDを患っていた患者では、1年以内に死亡するリスクが高いことがわかりました。

CABG および弁手術では、最も一般的には体外心肺バイパス マシンを使用して、心臓手術中に身体を灌流します。 大動脈はクロスクランプされており、無血に近い場所での作業と縫合が可能です。 脳への主要な血液枝は大動脈から出ています。 大動脈が交差クランプされると、脳は虚血の期間を経ます。 患者がバイパス手術を受けている間、体と脳は虚血の影響を抑えるために低温に保たれます。 温度上昇は、それを超える温度上昇が虚血性損傷を悪化させる定義されたしきい値を持つ全か無かの応答を持つことが提案されています。 高体温は、酵素活性の変化や脳に見られる細胞骨格タンパク質の損傷を含む脳の生理学的および構造的変化につながります。 さらに、高体温​​は興奮性神経伝達物質の放出、フリーラジカルの生成、血液脳関門透過性の増加、および虚血再灌流後の細胞内アシドーシスの増加を引き起こします。これらはすべて、高体温が脳組織につながるメカニズムとして提案されています。損傷し、虚血性脳損傷を悪化させる可能性があります。

心臓手術中の術中温度は、術後の神経学的転帰と関連があると長い間考えられており、よく研究されてきました。 神経炎症とその後の脳損傷の軽減において、正常体温と比較した術中低体温は多くの議論の対象となっており、結果はさまざまな研究でかなり異なります。 患者が心肺バイパスから徐々に離脱する際に患者を再加温するプロセスは、神経保護を調節する別の重要なプロセスとして注目されており、同様に広く研究されてきました。 ほぼすべての研究が、術中の再加温速度の低下と POCD の発生率の低下を関連付けています。

術後の高熱は、あまり研究されていない現象です。 それはすべての CABG 患者の約 30% で発生し、1 つの研究はそれを POCD と関連付けており、CABG 後の最初の 24 時間の術後期間に体温が異常に高い患者は、体温が正常な患者と比較して認知転帰が悪いことに注目しています。この設定。

私たちの施設や他の多くの施設では、心臓手術患者の術後の高体温管理に関する現在の標準治療には、アセトアミノフェンと室温が 38.3 度以上に上昇した場合の治療が含まれます。

Altrix Precision Temperature Management System、具体的には Rapr Round® 製品は、医療スタッフが手術後の心臓手術患者の体温を制御できる手段を提供すると同時に、熱の発生を防ぎ、私たちの仮説に従って、体温を下げることができる可能性があります。この患者集団における短期 POCD およびそれに関連する後遺症。 この温度管理システムは、処方特権を持つ医師または臨床医が温度療法が必要または望ましいと判断した状況で、人体の体温を調節する用途のために、患者接触熱伝達装置を介して温度制御された温水または冷水を循環させることを目的としています。

この研究では、Rapr Round® ベストとレッグ ラップが患者の胴体と脚の周りに配置され、ラップ内のチャネルに水を循環させることで体温を調整します。 この場合、ラップは、介入群の患者の体温を摂氏 36.5 +/- 0.2 度、または正常体温に維持するために使用されます。