Aktywne zarządzanie temperaturą po operacji kardiochirurgicznej i jej wpływ na pooperacyjne zaburzenia poznawcze

Według bazy danych Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS ACSD) w Stanach Zjednoczonych w 2016 r. przeprowadzono 180 476 operacji CABG. Spośród nich 23 545 operacji obejmowało również naprawę lub wymianę zastawki aortalnej lub mitralnej. Charakterystyka demograficzna pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym zmieniała się w czasie, przy czym większy odsetek pacjentów w podeszłym wieku poddawanych jest coraz bardziej złożonym zabiegom. Liczba pacjentów z chorobami neurologicznymi przed operacją prawie się podwoiła z 1,4% w 2001 r. do prawie 2,8% w 2010 r. i rośnie wraz z poprawą opieki chirurgicznej i większą liczbą takich pacjentów.

Rozpoznanie powikłań neurologicznych związanych z kardiochirurgią było szeroko zgłaszane, a dysfunkcje neurologiczne można sklasyfikować jako typu 1 (śmierć mózgu, udar niezakończony zgonem i nowy przemijający atak niedokrwienny) lub typu 2 (majaczenie i pooperacyjne zaburzenia poznawcze) funkcja). Częstość występowania pooperacyjnych powikłań neurologicznych, określanych jako „trwały udar” przez STS ACSD, odnotowano w 2016 r. na 1,3% po izolowanych operacjach CABG, ale stwierdzono, że była ona wyższa, o 2–3% u pacjentów po CABG, którzy otrzymywali również zastawkę aortalną lub mitralną chirurgia zastawek jako część ich operacji. Warto zauważyć, że ta statystyka nie obejmuje POCD, chociaż podejmowane są kroki w celu lepszego uchwycenia tego, być może jako wyniku zgłaszanego przez pacjentów (PRO) w przyszłości.

Już w 1955 roku Bedford opisał POCD w czasopiśmie Lancet pod nazwą „niekorzystne mózgowe skutki znieczulenia u osób starszych”. Może dotyczyć każdej grupy wiekowej, ale wydaje się, że w nieproporcjonalnym stopniu dotyka pacjentów w wieku 60 lat lub starszych, powodując trudności w życiu codziennym i możliwość powrotu do pracy. Krótkotrwały POCD, do 6 tygodni po operacji, występuje u 20-50% pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Długotrwały POCD, definiowany jako nieznaczne pogorszenie funkcji poznawczych w ciągu 6 miesięcy po operacji, występuje u 10-30% pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym. W badaniu podłużnym z 8,5-letnią obserwacją Steinmetz i in. stwierdzili, że POCD wiąże się z wyższą śmiertelnością (proporcjonalny współczynnik ryzyka Coxa 1,63, 95% przedział ufności 1,11-2,38; p = 0,01), wcześniejsza emerytura i większe wykorzystanie pomocy socjalnej . Monk i in. stwierdzili, że ryzyko zgonu w ciągu jednego roku było większe wśród pacjentów, którzy mieli POCD w chwili wypisu ze szpitala.

CABG i chirurgia zastawek najczęściej wykorzystują pozaustrojową maszynę do krążenia pozaustrojowego do perfuzji ciała podczas operacji kardiochirurgicznej. Aorta jest zaciśnięta krzyżowo, aby umożliwić pracę i szycie w prawie bezkrwawym polu. Główne gałęzie krwi do mózgu odchodzą od aorty. Kiedy aorta jest zaciśnięta krzyżowo, mózg przechodzi okres niedokrwienia. Podczas gdy pacjent jest na bajpasie, ciało i mózg są utrzymywane w niskich temperaturach, aby stłumić skutki niedokrwienia. Zaproponowano, że wzrost temperatury ma odpowiedź „wszystko albo nic” z określonym progiem, powyżej którego podwyższona temperatura pogarsza uszkodzenie niedokrwienne. Hipertermia prowadzi do fizjologicznych i strukturalnych zmian w mózgu, które obejmują zmiany aktywności enzymów i uszkodzenia białek cytoszkieletu znajdujących się w mózgu. Ponadto hipertermia powoduje uwalnianie pobudzających neuroprzekaźników, wytwarzanie wolnych rodników, wzrost przepuszczalności bariery krew-mózg i wzrost kwasicy wewnątrzkomórkowej po reperfuzji niedokrwiennej, z których wszystkie zostały zaproponowane jako mechanizmy, poprzez które hipertermia prowadzi do tkanki mózgowej. uraz i może zaostrzyć niedokrwienne uszkodzenie mózgu.

Od dawna uważa się, że temperatura śródoperacyjna podczas operacji kardiochirurgicznych ma związek z pooperacyjnymi wynikami neurologicznymi i została dobrze zbadana. W łagodzeniu stanu zapalnego nerwów i późniejszego uszkodzenia mózgu śródoperacyjna hipotermia w porównaniu z normotermią była przedmiotem wielu dyskusji, a wyniki różnych badań znacznie się różniły. Proces ponownego ogrzewania pacjentów, gdy stopniowo odłączają się od krążenia pozaustrojowego, został odnotowany jako kolejny ważny proces w modulowaniu neuroprotekcji i był również szeroko badany. Niemal wszystkie badania wiązały wolniejsze tempo śródoperacyjnego rozgrzewania ze zmniejszoną częstością występowania POCD.

Hipertermia pooperacyjna jest znacznie słabiej zbadanym zjawiskiem. Występuje u około 30% wszystkich pacjentów po CABG, a jedno badanie powiązało je z POCD, zauważając, że pacjenci z wyższą temperaturą w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji po CABG mają gorsze wyniki poznawcze w porównaniu z pacjentami z normalną temperaturą w to ustawienie .

W naszej placówce i wielu innych, obecny standard opieki w zakresie postępowania w hipertermii pooperacyjnej u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych obejmuje leczenie paracetamolem i temperaturę pokojową, jeśli wzrośnie ona do wartości większej lub równej 38,3 stopnia.

Precyzyjny system zarządzania temperaturą Altrix, a w szczególności produkt Rapr Round®, oferuje środki, za pomocą których personel medyczny może kontrolować temperaturę u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych, jednocześnie zapobiegając wystąpieniu gorączki i, zgodnie z naszą hipotezą, może obniżyć krótkoterminowego POCD i związanych z nim następstw w tej populacji pacjentów. Ten system zarządzania temperaturą jest przeznaczony do cyrkulacji ciepłej lub zimnej wody o kontrolowanej temperaturze za pośrednictwem urządzeń termotransferowych mających kontakt z pacjentem w celu zastosowania regulacji temperatury ciała ludzkiego w sytuacjach, w których lekarz lub klinicysta z uprawnieniami na receptę stwierdzi, że terapia temperaturowa jest konieczna lub pożądana.

W tym badaniu kamizelka Rapr Round® i opaski na nogi są umieszczane wokół tułowia i nóg pacjenta i regulują temperaturę ciała poprzez cyrkulację wody przez kanały w owijce. W tym przypadku owijki posłużą do utrzymania temperatury pacjenta w grupie interwencyjnej na poziomie 36,5 +/- 0,2 stopnia Celsjusza, czyli normotermii.