Aktiv temperaturstyring efter hjertekirurgi og dens effekt på postoperativ kognitiv dysfunktion

Som en af ​​de mere almindelige hospitalsbaserede større interventionelle procedurer blev 180.476 CABG-operationer udført i USA i 2016 ifølge Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS ACSD). Af disse involverede 23.545 operationer også reparation eller udskiftning af aorta- eller mitralklap. De demografiske karakteristika for patienter, der gennemgår hjertekirurgi, har ændret sig over tid, og en højere andel af ældre patienter gennemgår stadig mere komplekse procedurer. Antallet af patienter med neurologisk sygdom før operation er næsten fordoblet fra 1,4 % i 2001 til næsten 2,8 % fra 2010 og stiger, efterhånden som den kirurgiske behandling forbedres og omfatter flere sådanne patienter.

Erkendelsen af ​​neurologiske komplikationer forbundet med hjertekirurgi er blevet rapporteret bredt, og neurologisk dysfunktion kan kategoriseres som type 1 (hjernedød, ikke-dødelig slagtilfælde og nye forbigående iskæmiske anfald) eller type 2 (delirium og postoperativ kognitiv dys- funktion). Hyppigheden af ​​postoperative neurologiske komplikationer, defineret som "permanent slagtilfælde" af STS ACSD, blev i 2016 noteret til at være 1,3 % efter isolerede CABG-operationer, men blev noteret at være højere, mellem 2-3 % hos CABG-patienter, der også fik aorta eller mitral. ventilkirurgi som en del af deres operation. Navnlig fanger denne statistik ikke POCD, selvom der tages skridt til bedre at fange dette, måske som et patientrapporteret resultat (PRO) i fremtiden.

Så tidligt som i 1955 blev POCD beskrevet af Bedford i Lancet under betegnelsen "adverse cerebral effects of anesthesia on old people". Det kan påvirke enhver aldersgruppe, men det ser ud til at påvirke patienter i alderen 60 år eller ældre uforholdsmæssigt, hvilket forårsager vanskeligheder i dagligdagen og deres evne til at vende tilbage til arbejdet. Kortvarig POCD, op til 6 uger postoperativt, forekommer hos 20-50% af patienter, der gennemgår hjerteoperationer. Længerevarende POCD, defineret som en subtil forringelse af kognitiv funktion 6 måneder efter operationen, forekommer hos 10-30 % af hjerteopererede patienter. I et longitudinelt studie med 8,5 års opfølgning har Steinmetz et al. fandt, at POCD er forbundet med højere dødelighed (Cox proportional hazard ratio 1,63, 95 % konfidensinterval 1,11-2,38; p = 0,01), førtidspensionering og større udnyttelse af social økonomisk bistand . Monk et al. fandt, at risikoen for død inden for et år var større blandt patienter, der havde POCD, da de blev udskrevet fra hospitalet.

CABG og ventilkirurgi bruger oftest den ekstrakorporale kardiopulmonale bypass-maskine til at perfusere kroppen under hjertekirurgi. Aorta er krydsklemt for at tillade arbejde og suturering i et næsten blodløst felt. De vigtigste blodgrene til hjernen kommer fra aorta. Når aorta er krydsklemt, gennemgår hjernen en periode med iskæmi. Mens patienten er på bypass, holdes kroppen og hjernen ved lave temperaturer for at dæmpe virkningerne af iskæmi. Temperaturstigning er blevet foreslået at have en alt-eller-ingen-respons med en defineret tærskel, ud over hvilken den øgede temperatur forværrer iskæmisk skade. Hypertermi fører til fysiologiske og strukturelle ændringer i hjernen, som omfatter ændringer af enzymaktivitet og beskadigelse af cytoskeletproteiner fundet i hjernen. Derudover forårsager hypertermi frigivelse af excitatoriske neurotransmittere, produktion af frie radikaler, en stigning i blod-hjernebarriere-permeabilitet og stigning i intracellulær acidose efter iskæmisk reperfusion, som alle er blevet foreslået som mekanismer, hvorigennem hypertermi fører til hjernevæv. skade og kan forværre iskæmisk hjerneskade.

Intraoperativ temperatur under hjertekirurgi har længe været anset for at have en sammenhæng med postoperative neurologiske udfald og er blevet godt undersøgt. Ved afhjælpning af neuroinflammation og efterfølgende hjerneskade har intraoperativ hypotermi sammenlignet med normothermi været genstand for megen debat, og resultaterne har varieret betydeligt i forskellige undersøgelser. Processen med at genopvarme patienter, efterhånden som de gradvist frigøres fra kardiopulmonal bypass, er blevet bemærket som en anden vigtig proces til modulering af neurobeskyttelse, og er også blevet undersøgt indgående. Næsten alle undersøgelser har forbundet en langsommere hastighed af intraoperativ genopvarmning med en nedsat forekomst af POCD.

Postoperativ hypertermi er et meget mindre undersøgt fænomen. Det forekommer hos cirka 30 % af alle CABG-patienter, og en undersøgelse har forbundet det med POCD, og ​​bemærker, at patienter med supranormale temperaturer i den første 24-timers postoperative periode efter CABG har dårligere kognitive resultater sammenlignet med dem med normale temperaturer i denne indstilling.

På vores institution og mange andre involverer den nuværende standard for pleje vedrørende postoperativ hypertermibehandling hos hjertekirurgiske patienter behandling med acetaminophen og stuetemperatur, hvis den stiger til mere end eller lig med 38,3 grader.

Altrix Precision Temperature Management System, og specifikt Rapr Round®-produktet, tilbyder et middel, hvormed medicinsk personale kan være i stand til at kontrollere temperaturen hos hjertekirurgiske patienter postoperativt, samtidig med at feber forhindres i at opstå, og i henhold til vores hypotese kan det muligvis falde kortvarig POCD og dens associerede følgesygdomme i denne patientpopulation. Dette temperaturstyringssystem er beregnet til at cirkulere temperaturstyret varmt eller koldt vand via patientkontakt termisk overførselsenhed til anvendelse af regulering af menneskelig kropstemperatur i situationer, hvor en læge eller kliniker med receptpligtige privilegier fastslår, at temperaturterapi er nødvendig eller ønskelig.

Til denne undersøgelse placeres Rapr Round® vesten og benomslagene rundt om patientens torso og ben og justerer kropstemperaturen ved at cirkulere vand gennem kanalerne i svøbet. I dette tilfælde vil indpakningen blive brugt til at opretholde patienttemperaturen i interventionsgruppen på 36,5 +/- 0,2 grader Celsius, eller normotermi.