Aktiv temperaturstyring etter hjertekirurgi og dens effekt på postoperativ kognitiv dysfunksjon

Som en av de mer vanlige sykehusbaserte store intervensjonsprosedyrene ble 180 476 CABG-operasjoner utført i USA i 2016, ifølge Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS ACSD). Av disse involverte 23 545 operasjoner også reparasjon eller utskifting av aorta- eller mitralklaff. De demografiske egenskapene til pasienter som gjennomgår hjertekirurgi har endret seg over tid, med en høyere andel eldre pasienter som gjennomgår stadig mer komplekse prosedyrer. Antallet pasienter med nevrologisk sykdom før operasjonen har nesten doblet seg fra 1,4 % i 2001 til nesten 2,8 % fra og med 2010, og øker etter hvert som kirurgisk behandling forbedres og inkluderer flere slike pasienter.

Erkjennelsen av nevrologiske komplikasjoner assosiert med hjertekirurgi har blitt rapportert bredt, og nevrologisk dysfunksjon kan kategoriseres som type 1 (hjernedød, ikke-dødelig hjerneslag og nytt forbigående iskemisk angrep) eller type 2 (delirium og postoperativ kognitiv dys- funksjon). Forekomsten av postoperative nevrologiske komplikasjoner, definert som "permanent hjerneslag" av STS ACSD, ble notert i 2016 til å være 1,3 % etter isolerte CABG-operasjoner, men ble notert å være høyere, mellom 2-3 % hos CABG-pasienter som også fikk aorta eller mitral. ventilkirurgi som en del av operasjonen. Spesielt fanger ikke denne statistikken opp POCD, selv om det blir tatt skritt for å fange dette bedre, kanskje som et pasientrapportert utfall (PRO) i fremtiden.

Så tidlig som i 1955 ble POCD beskrevet av Bedford i Lancet under betegnelsen "ugunstige cerebrale effekter av anestesi på gamle mennesker". Det kan påvirke alle aldersgrupper, men ser ut til å påvirke pasienter i alderen 60 år eller eldre uforholdsmessig, og forårsaker vanskeligheter i dagliglivet og deres evne til å komme tilbake til jobb. Kortvarig POCD, opptil 6 uker postoperativt, forekommer hos 20-50 % av pasientene som gjennomgår hjertekirurgi. Langvarig POCD, definert som en subtil forverring av kognitiv funksjon 6 måneder etter operasjonen, forekommer hos 10-30 % av hjerteopererte pasienter. I en longitudinell studie med 8,5 års oppfølging har Steinmetz et al. fant at POCD var assosiert med høyere dødelighet (Cox proporsjonal hazard ratio 1,63, 95 % konfidensintervall 1,11-2,38; p = 0,01), tidligere pensjonering, og større utnyttelse av sosialhjelp . Monk et al. fant at risikoen for død innen ett år var større blant pasienter som hadde POCD da de ble skrevet ut fra sykehuset.

CABG og ventilkirurgi bruker oftest den ekstrakorporale kardiopulmonale bypass-maskinen for å perfuse kroppen under hjertekirurgi. Aorta er kryssklemt for å tillate arbeid og suturering i et nesten blodløst felt. De viktigste blodgrenene til hjernen kommer fra aorta. Når aorta er kryssklemt, gjennomgår hjernen en periode med iskemi. Mens pasienten er på bypass, holdes kroppen og hjernen ved lave temperaturer for å dempe effekten av iskemi. Temperaturøkning har blitt foreslått å ha en alt-eller-ingen-respons med en definert terskel over hvilken den økte temperaturen forverrer iskemisk skade. Hypertermi fører til fysiologiske og strukturelle endringer i hjernen som inkluderer endringer i enzymaktivitet og skade på cytoskjelettproteiner som finnes i hjernen. I tillegg forårsaker hypertermi frigjøring av eksitatoriske nevrotransmittere, produksjon av frie radikaler, en økning i blod-hjerne-barriere-permeabilitet og økning i intracellulær acidose etter iskemisk reperfusjon, som alle har blitt foreslått som mekanismer der hypertermi fører til hjernevev. skade og kan forverre iskemisk hjerneskade.

Intraoperativ temperatur under hjertekirurgi har lenge vært antatt å ha en sammenheng med postoperative nevrologiske utfall, og har blitt godt studert. For å dempe nevroinflammasjon og påfølgende hjerneskade, har intraoperativ hypotermi sammenlignet med normotermi vært gjenstand for mye debatt, og resultatene har variert betydelig i forskjellige studier. Prosessen med å varme opp pasienter etter hvert som de gradvis kobler seg fra kardiopulmonal bypass har blitt kjent som en annen viktig prosess for å modulere nevrobeskyttelse, og har også blitt studert mye. Nesten alle studier har assosiert en langsommere hastighet av intraoperativ oppvarming med en redusert forekomst av POCD.

Postoperativ hypertermi er et mye mindre godt studert fenomen. Det forekommer hos omtrent 30 % av alle CABG-pasienter, og en studie har assosiert det med POCD, og ​​bemerker at pasienter med supranormale temperaturer i den første 24-timers postoperative perioden etter CABG har dårligere kognitive utfall sammenlignet med de med normale temperaturer i denne innstillingen.

Ved vår institusjon og mange andre involverer den nåværende standarden for omsorg knyttet til postoperativ hypertermibehandling hos hjertekirurgiske pasienter behandling med paracetamol og romtemperatur hvis den stiger til mer enn eller lik 38,3 grader.

Altrix Precision Temperature Management System, og spesifikt Rapr Round®-produktet, tilbyr et middel der medisinsk personell kan være i stand til å kontrollere temperaturen hos hjertekirurgipasienter postoperativt, samtidig som det forhindrer feber i å oppstå og i henhold til vår hypotese, kan det være i stand til å redusere kortsiktig POCD og tilhørende følgetilstander i denne pasientpopulasjonen. Dette temperaturstyringssystemet er beregnet for å sirkulere temperaturkontrollert varmt eller kaldt vann via termiske overføringsenheter for pasientkontakt for bruk av regulering av menneskelig kroppstemperatur i situasjoner der en lege eller kliniker med reseptbelagte rettigheter fastslår at temperaturterapi er nødvendig eller ønskelig.

For denne studien plasseres Rapr Round®-vesten og benomslagene rundt overkroppen og bena til pasienten og justerer kroppstemperaturen ved å sirkulere vann gjennom kanaler i omslaget. I dette tilfellet vil innpakningene brukes til å opprettholde pasienttemperaturen i intervensjonsgruppen på 36,5 +/- 0,2 grader Celsius, eller normotermi.