Aktiivinen lämpötilan hallinta sydänleikkauksen jälkeen ja sen vaikutus postoperatiiviseen kognitiiviseen toimintahäiriöön

Yhtenä yleisimmistä sairaalapohjaisista merkittävistä interventiotoimenpiteistä Yhdysvalloissa tehtiin 180 476 CABG-leikkausta vuonna 2016 Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS ACSD) -tietokannan mukaan. Näistä 23 545 leikkaukseen sisältyi myös aortta- tai mitraaliläpän korjaus tai vaihto. Sydänleikkauksen saaneiden potilaiden demografiset ominaisuudet ovat muuttuneet ajan myötä, ja suurempi osa iäkkäistä potilaista joutuu yhä monimutkaisempiin toimenpiteisiin. Niiden potilaiden määrä, joilla on neurologinen sairaus ennen leikkausta, on lähes kaksinkertaistunut vuoden 2001 1,4 prosentista lähes 2,8 prosenttiin vuonna 2010, ja se kasvaa kirurgisen hoidon parantuessa ja tällaisia ​​potilaita on enemmän.

Sydänkirurgiaan liittyvien neurologisten komplikaatioiden tunnistamista on raportoitu laajalti, ja neurologiset toimintahäiriöt voidaan luokitella tyyppiin 1 (aivokuolema, ei-kuolemaan johtava aivohalvaus ja uusi ohimenevä iskeeminen kohtaus) tai tyyppiin 2 (delirium ja postoperatiivinen kognitiivinen häiriö). toiminto). Leikkauksen jälkeiset neurologiset komplikaatiot, jotka STS ACSD määrittelee "pysyväksi aivohalvaukseksi", havaittiin vuonna 2016 olevan 1,3 % yksittäisten CABG-leikkausten jälkeen, mutta sen havaittiin olevan korkeampi, 2-3 % CABG-potilailla, jotka saivat myös aortta- tai mitraalista. venttiilikirurgia osana toimintaansa. Erityisesti tämä tilasto ei kaappaa POCD:tä, vaikka toimenpiteitä on ryhdytty kuvaamaan paremmin, ehkä potilaiden raportoimana tuloksena (PRO) tulevaisuudessa.

Bedford kuvasi POCD:n jo vuonna 1955 Lancetissa nimityksellä "puudutuksen haitalliset aivovaikutukset vanhoihin ihmisiin". Se voi vaikuttaa mihin tahansa ikäryhmään, mutta näyttää vaikuttavan suhteettomasti yli 60-vuotiaisiin potilaisiin, mikä vaikeuttaa jokapäiväistä elämää ja heidän kykyään palata työhön. Lyhytaikainen POCD, jopa 6 viikkoa leikkauksen jälkeen, esiintyy 20–50 %:lla potilaista, joille tehdään sydänleikkaus. Pitkäaikaista POCD:tä, joka määritellään kognitiivisten toimintojen hienovaraiseksi heikkenemiseksi 6 kuukautta leikkauksen jälkeen, esiintyy 10-30 %:lla sydänleikkauspotilaista. Pitkittäistutkimuksessa, jossa seurattiin 8,5 vuotta, Steinmetz et al. havaittiin POCD:n liittyvän korkeampaan kuolleisuuteen (Coxin suhteellinen riskisuhde 1,63, 95 %:n luottamusväli 1,11-2,38; p = 0,01), aikaisempi eläkkeelle siirtyminen ja toimeentulotuen suurempi käyttö . Monk et ai. havaitsi, että vuoden sisällä kuoleman riski oli suurempi potilailla, joilla oli POCD, kun heidät päästettiin sairaalasta.

CABG ja läppäkirurgia käyttävät yleisimmin kehon ulkopuolista kardiopulmonaalista ohituskonetta perfusoimaan kehoa sydänleikkauksen aikana. Aortta on kiristetty ristiin, jotta työskentely ja ompeleminen voidaan tehdä lähes verettömässä kentässä. Tärkeimmät verenhaarat aivoihin irtoavat aortasta. Kun aortta puristetaan ristiin, aivoissa tapahtuu iskemiajakso. Kun potilas on ohitustilassa, keho ja aivot pidetään alhaisissa lämpötiloissa iskemian vaikutusten tukahduttamiseksi. Lämpötilan nousulla on ehdotettu olevan kaikki tai ei mitään -vaste, jolla on määritelty kynnys, jonka ylittyessä kohonnut lämpötila pahentaa iskeemistä vauriota. Hypertermia johtaa fysiologisiin ja rakenteellisiin muutoksiin aivoissa, joihin kuuluvat entsyymitoiminnan muutokset ja aivoissa esiintyvien sytoskeletaalisen proteiinien vaurioituminen. Lisäksi hypertermia aiheuttaa kiihottavien välittäjäaineiden vapautumista, vapaiden radikaalien tuotantoa, veri-aivoesteen läpäisevyyden lisääntymistä ja solunsisäisen asidoosin lisääntymistä iskeemisen reperfuusion jälkeen, joita kaikkia on ehdotettu mekanismeiksi, joiden kautta hypertermia johtaa aivokudokseen. vammoja ja voi pahentaa iskeemistä aivovauriota.

Intraoperatiivisella lämpötilalla sydänleikkauksen aikana on pitkään uskottu olevan yhteys postoperatiivisiin neurologisiin tuloksiin, ja sitä on tutkittu hyvin. Hermotulehduksen ja sitä seuranneen aivovaurion lievittämisessä leikkauksensisäinen hypotermia verrattuna normotermiaan on ollut paljon keskustelun kohteena, ja tulokset ovat vaihdelleet huomattavasti eri tutkimuksissa. Potilaiden uudelleenlämmittäminen niiden vähitellen irtautuessa kardiopulmonaalisesta ohitushoidosta on todettu toisena tärkeänä prosessina hermosolujen suojauksen moduloinnissa, ja sitä on myös tutkittu laajasti. Melkein kaikki tutkimukset ovat yhdistäneet hitaamman intraoperatiivisen uudelleenlämmityksen POCD:n esiintyvyyden vähenemiseen.

Postoperatiivinen hypertermia on paljon vähemmän tutkittu ilmiö. Sitä esiintyy noin 30 %:lla kaikista CABG-potilaista, ja yhdessä tutkimuksessa se on liitetty POCD:hen. Siinä todettiin, että potilailla, joilla on normaalia korkeampi lämpötila ensimmäisen 24 tunnin leikkauksen jälkeisenä aikana CABG:n jälkeen, on huonompi kognitiivinen tulos verrattuna potilaisiin, joiden lämpötila on normaali. tämä asetus.

Instituutiossamme ja monissa muissakin sydänkirurgiapotilaiden leikkauksen jälkeiseen hypertermian hoitoon liittyy nykyinen hoitotaso asetaminofeenilla ja huoneenlämmöllä, jos se nousee yli 38,3 asteeseen.

Altrix Precision Temperature Management System, ja erityisesti Rapr Round® -tuote, tarjoaa tavan, jolla lääkintähenkilöstö voi pystyä säätelemään sydänleikkauspotilaiden lämpötilaa leikkauksen jälkeen samalla kun se estää kuumetta ja hypoteesimme mukaan voi alentaa lämpöä. lyhytaikainen POCD ja siihen liittyvät seuraukset tässä potilaspopulaatiossa. Tämä lämpötilanhallintajärjestelmä on tarkoitettu lämpötilaohjatun lämpimän tai kylmän veden kierrättämiseen potilaskontaktilämpösiirtolaitteiden kautta ihmisen kehon lämpötilan säätelyyn tilanteissa, joissa reseptioikeuksia omaava lääkäri tai kliinikon mielestä lämpötilahoito on tarpeen tai toivottavaa.

Tätä tutkimusta varten Rapr Round® -liivi ja jalkakääre asetetaan potilaan vartalon ja jalkojen ympärille ja säätelevät kehon lämpötilaa kierrättämällä vettä kääreessä olevien kanavien kautta. Tässä tapauksessa kääreitä käytetään pitämään potilaan lämpötila interventioryhmässä 36,5 +/- 0,2 celsiusasteessa tai normotermiassa.