Aktivní řízení teploty po kardiochirurgickém výkonu a jeho vliv na pooperační kognitivní dysfunkci

Jako jeden z nejběžnějších nemocničních velkých intervenčních postupů bylo v roce 2016 ve Spojených státech provedeno 180 476 operací CABG, podle databáze kardiologické chirurgie dospělých STS ACSD (Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database). Z toho 23 545 operací zahrnovalo také opravu nebo výměnu aortální nebo mitrální chlopně. Demografické charakteristiky pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon se v průběhu času měnily, vyšší podíl starších pacientů podstupuje stále složitější výkony. Počet pacientů s neurologickým onemocněním před operací se téměř zdvojnásobil z 1,4 % v roce 2001 na téměř 2,8 % v roce 2010 a roste s tím, jak se chirurgická péče zlepšuje a zahrnuje více takových pacientů.

Rozpoznání neurologických komplikací spojených se srdečními operacemi bylo široce hlášeno a neurologickou dysfunkci lze kategorizovat jako typ 1 (mozková smrt, nefatální mozková příhoda a nový tranzitorní ischemický záchvat) nebo typ 2 (delirium a pooperační kognitivní dysfunkce). funkce). Incidence pooperačních neurologických komplikací, definovaných STS ACSD jako „trvalá cévní mozková příhoda“, byla v roce 2016 zaznamenána jako 1,3 % po izolovaných operacích CABG, ale byla zaznamenána jako vyšší, mezi 2–3 % u pacientů s CABG, kteří také dostávali aortální nebo mitrální operace chlopní jako součást jejich operace. Je pozoruhodné, že tato statistika nezachycuje POCD, i když se podnikají kroky k lepšímu zachycení, možná jako výsledek hlášený pacientem (PRO) v budoucnu.

Již v roce 1955 popsal POCD Bedford v Lancet pod označením „nepříznivé mozkové účinky anestezie na staré lidi“. Může postihnout jakoukoli věkovou skupinu, ale zdá se, že neúměrně ovlivňuje pacienty ve věku 60 let nebo starší, což způsobuje potíže v každodenním životě a jejich schopnost vrátit se do práce. Krátkodobé POCD, do 6 týdnů po operaci, se vyskytuje u 20–50 % pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Dlouhodobější POCD, definované jako jemné zhoršení kognitivních funkcí 6 měsíců po operaci, se vyskytuje u 10–30 % pacientů po kardiochirurgické operaci. V longitudinální studii s 8,5letým sledováním Steinmetz et al. zjistil, že POCD je spojeno s vyšší mortalitou (Cox proporcionální poměr rizika 1,63, 95% interval spolehlivosti 1,11-2,38; p = 0,01), dřívější odchod do důchodu a větší čerpání sociální finanční pomoci . Monk a kol. zjistili, že riziko úmrtí do jednoho roku bylo vyšší u pacientů, kteří měli POCD, když byli propuštěni z nemocnice.

CABG a chirurgie chlopní nejčastěji používají mimotělní kardiopulmonální bypass k prokrvení těla během srdeční chirurgie. Aorta je křížově sevřená, aby umožnila práci a šití v téměř nekrvavém poli. Hlavní krevní větve do mozku vycházejí z aorty. Když je aorta zkříženě sevřena, mozek prochází obdobím ischemie. Zatímco je pacient na bypassu, tělo a mozek jsou udržovány na nízkých teplotách, aby se potlačily účinky ischemie. Bylo navrženo, aby zvýšení teploty mělo odezvu „všechno nebo žádná“ s definovaným prahem, za kterým zvýšená teplota zhoršuje ischemické poškození. Hypertermie vede k fyziologickým a strukturálním změnám v mozku, které zahrnují změny aktivity enzymů a poškození cytoskeletálních proteinů nacházejících se v mozku. Kromě toho hypertermie způsobuje uvolnění excitačních neurotransmiterů, produkci volných radikálů, zvýšení permeability hematoencefalické bariéry a zvýšení intracelulární acidózy po ischemické reperfuzi, což vše bylo navrženo jako mechanismy, kterými hypertermie vede k mozkové tkáni. poranění a může zhoršit ischemické poranění mozku.

Intraoperační teplota během kardiochirurgické operace se dlouho považovala za souvislost s pooperačními neurologickými výsledky a byla dobře studována. Při zmírňování neurozánětu a následného poranění mozku byla intraoperační hypotermie ve srovnání s normotermií předmětem mnoha diskusí a výsledky se v různých studiích značně lišily. Proces zahřívání pacientů, kteří se postupně odpojují od kardiopulmonálního bypassu, byl zaznamenán jako další důležitý proces v modulaci neuroprotekce a byl také rozsáhle studován. Téměř všechny studie spojovaly nižší rychlost intraoperačního zahřívání se sníženým výskytem POCD.

Pooperační hypertermie je mnohem méně prozkoumaným fenoménem. Vyskytuje se přibližně u 30 % všech pacientů s CABG a jedna studie jej spojuje s POCD, přičemž uvádí, že pacienti s nadnormálními teplotami v prvních 24 hodinách po operaci po CABG mají horší kognitivní výsledky ve srovnání s pacienty s normálními teplotami v toto nastavení.

V našem zařízení a mnoha dalších zahrnuje současný standard péče týkající se pooperační hypertermie u kardiochirurgických pacientů léčbu paracetamolem a pokojovou teplotu, pokud stoupne na 38,3 stupňů nebo rovná.

Systém Altrix Precision Temperature Management System, a konkrétně produkt Rapr Round®, nabízí prostředky, pomocí kterých může být zdravotnický personál schopen pooperačně kontrolovat teplotu u kardiochirurgických pacientů a zároveň zabránit výskytu horečky a podle naší hypotézy může být schopen snížit krátkodobý POCD a jeho související následky u této populace pacientů. Tento systém řízení teploty je určen pro cirkulaci teplé nebo studené vody s řízenou teplotou prostřednictvím kontaktních zařízení pro přenos tepla s pacientem pro aplikaci regulace teploty lidského těla v situacích, kdy lékař nebo klinik s privilegii na předpis určí, že teplotní terapie je nezbytná nebo žádoucí.

Pro tuto studii se vesta Rapr Round® a zábaly nohou umístí kolem trupu a nohou pacienta a upravují tělesnou teplotu cirkulací vody kanálky v zábalu. V tomto případě budou zábaly použity k udržení teploty pacienta v intervenční skupině na 36,5 +/- 0,2 stupňů Celsia, neboli normotermii.