Manejo ativo da temperatura após cirurgia cardíaca e seu efeito na disfunção cognitiva pós-operatória

Como um dos principais procedimentos intervencionistas hospitalares mais comuns, 180.476 cirurgias de revascularização miocárdica foram realizadas nos Estados Unidos em 2016, de acordo com o banco de dados de cirurgia cardíaca para adultos da Society of Thoracic Surgeons (STS ACSD). Destas, 23.545 operações também envolveram reparo ou substituição da válvula aórtica ou mitral. As características demográficas dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca mudaram ao longo do tempo, com maior proporção de pacientes idosos submetidos a procedimentos cada vez mais complexos. O número de pacientes com doença neurológica antes da cirurgia quase dobrou de 1,4% em 2001 para quase 2,8% em 2010, e está aumentando à medida que os cuidados cirúrgicos melhoram e incluem mais desses pacientes.

O reconhecimento de complicações neurológicas associadas à cirurgia cardíaca tem sido amplamente relatado, e a disfunção neurológica pode ser categorizada como tipo 1 (morte encefálica, acidente vascular cerebral não fatal e novo ataque isquêmico transitório) ou tipo 2 (delirium e disfunção cognitiva pós-operatória). função). A incidência de complicações neurológicas pós-operatórias, definidas como "AVC permanente" pelo STS ACSD, foi observada em 2016 como sendo de 1,3% após cirurgias de revascularização miocárdica isoladas, mas foi observada como maior, entre 2-3% em pacientes com revascularização do miocárdio também recebendo cirurgia aórtica ou mitral cirurgia de válvula como parte de sua operação. Notavelmente, esta estatística não captura DCPO, embora medidas estejam sendo tomadas para melhor capturar isso, talvez como um resultado relatado pelo paciente (PRO) no futuro.

Já em 1955, a DCPO foi descrita por Bedford no Lancet sob a designação de "efeitos cerebrais adversos da anestesia em idosos" . Pode afetar qualquer faixa etária, mas parece afetar desproporcionalmente pacientes com 60 anos ou mais, causando dificuldade na vida diária e na capacidade de retornar ao trabalho. A DCPO de curta duração, até 6 semanas de pós-operatório, ocorre em 20-50% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. DCPO de longo prazo, definida como uma deterioração sutil na função cognitiva 6 meses após a cirurgia, ocorre em 10-30% dos pacientes de cirurgia cardíaca. Em um estudo longitudinal com 8,5 anos de seguimento, Steinmetz et al. descobriram que a DCPO está associada a maior mortalidade (taxa de risco proporcional de Cox 1,63, intervalo de confiança de 95% 1,11-2,38; p = 0,01), aposentadoria mais precoce e maior utilização da assistência social financeira. Monk et ai. constataram que o risco de morte em um ano era maior entre os pacientes com DCPO ao receberem alta hospitalar .

A cirurgia de revascularização miocárdica e a cirurgia de válvula geralmente usam a máquina de circulação extracorpórea para perfundir o corpo durante a cirurgia cardíaca. A aorta é pinçada para permitir o trabalho e a sutura em um campo quase sem sangue. Os principais ramos sanguíneos para o cérebro saem da aorta. Quando a aorta é pinçada, o cérebro passa por um período de isquemia. Enquanto o paciente está em bypass, o corpo e o cérebro são mantidos em baixas temperaturas para suprimir os efeitos da isquemia. Foi proposto que a elevação da temperatura tem uma resposta de tudo ou nada com um limite definido além do qual o aumento da temperatura agrava a lesão isquêmica. A hipertermia leva a alterações fisiológicas e estruturais no cérebro, que incluem alterações da atividade enzimática e danos às proteínas do citoesqueleto encontradas no cérebro. Além disso, a hipertermia causa liberação de neurotransmissores excitatórios, produção de radicais livres, aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e aumento da acidose intracelular após reperfusão isquêmica, todos os quais foram propostos como mecanismos pelos quais a hipertermia leva ao tecido cerebral lesão e pode exacerbar a lesão cerebral isquêmica.

Há muito se pensa que a temperatura intraoperatória durante a cirurgia cardíaca tem uma associação com os resultados neurológicos pós-operatórios e tem sido bem estudada. Na mitigação da neuroinflamação e subsequente lesão cerebral, a hipotermia intraoperatória em comparação com a normotermia tem sido objeto de muito debate, e os resultados variam consideravelmente em vários estudos. O processo de reaquecer os pacientes à medida que eles se desvinculam gradualmente da circulação extracorpórea foi observado como outro processo importante na modulação da neuroproteção e também foi estudado extensivamente. Quase todos os estudos associaram uma taxa mais lenta de reaquecimento intraoperatório com uma diminuição da incidência de DCPO.

A hipertermia pós-operatória é um fenômeno muito menos bem estudado. Ocorre em aproximadamente 30% de todos os pacientes de CRM , e um estudo a associou à DCPO, observando que pacientes com temperaturas supranormais nas primeiras 24 horas de pós-operatório de CRM apresentam piores resultados cognitivos quando comparados àqueles com temperaturas normais em esta configuração.

Em nossa instituição e em muitas outras, o padrão atual de tratamento referente ao manejo da hipertermia pós-operatória em pacientes de cirurgia cardíaca envolve tratamento com acetaminofeno e temperatura ambiente se ela aumentar para mais ou igual a 38,3 graus.

O Altrix Precision Temperature Management System, e especificamente o produto Rapr Round®, oferece um meio pelo qual a equipe médica pode controlar a temperatura em pacientes de cirurgia cardíaca no pós-operatório, evitando a ocorrência de febre e, de acordo com nossa hipótese, pode diminuir DCPO de curto prazo e suas sequelas associadas nesta população de pacientes. Este sistema de gerenciamento de temperatura destina-se à circulação de água quente ou fria com temperatura controlada por meio de dispositivos de transferência térmica de contato com o paciente para a aplicação de regulação da temperatura do corpo humano em situações em que um médico ou clínico com privilégios de prescrição determina que a terapia de temperatura é necessária ou desejável.

Para este estudo, o colete Rapr Round® e os envoltórios de perna são colocados ao redor do tronco e das pernas do paciente e ajustam a temperatura corporal circulando a água pelos canais do envoltório. Neste caso, os envoltórios serão usados ​​para manter a temperatura do paciente no grupo de intervenção em 36,5 +/- 0,2 graus Celsius, ou normotermia.