HPV-SAVE_Merck_HSIL再発防止サブスタディ

組み合わせ抗レトロ ウイルス療法 (cART) 時代の到来による HIV 感染者の治療の進歩は、死亡率と罹患率の劇的な減少につながっています。 HIV 陽性集団内での生存におけるこれらの劇的な進歩は、悪性腫瘍を含む、これらの個人の長期的な罹患率に焦点を当てています。 実際、HIV 感染者におけるさまざまな悪性腫瘍の増加は、cART 時代に注目されています。 これらの中には、HPV に関連するがんがあり、子宮頸がん (それ自体が確立された後天性免疫不全症候群 (AIDS) を定義する病気) の大部分、および肛門、外陰部、膣、陰茎、および口腔咽頭の 40 ～ 90% の原因です。がん。 より具体的には、最近のメタ分析によると、肛門癌における HPV の全体的な有病率は約 84% であり、HPV 16 型は全症例の 73% で分離されており、肛門癌に関与する最も一般的なタイプとなっています。

扁平上皮肛門癌は、10 万人に 1 人という頻度ではありませんが、一般集団では増加傾向にあります。 それは HIV 陽性の男性、特に MSM の間で有意に高い割合で発生し、10 万人あたり 60 から 160 の推定割合です。 34,000 人以上の HIV 感染患者を対象とした 13 の北米 AIDS コホート共同研究および設計 (NA-ACCORD) に関する最近の研究では、肛門がんの発生率は HIV 感染 MSM で最も高く、100,000 人年あたり 131 であることがわかりました。 実際、HIV に感染した MSM の肛門がんの発生率は、子宮頸部異形成の定期的なスクリーニングが採用される前の女性の子宮頸がんの発生率に匹敵します。 HPV との病因学的関連性に加えて、肛門がんは子宮頸がんと多くの類似点を共有しています。 どちらも扁平円柱接合部に発生する扁平上皮癌であり、組織学的に類似した形成異常の前駆病変から発生する可能性があります。 肛門癌の発癌における重要なステップは、肛門管における発癌性 HPV による持続的な感染 (従来は 6 か月または 12 か月以上と定義されている) の確立であると仮定されています。 HPV 感染の大部分は一時的なものと考えられており、HIV 陽性者であっても最終的には治りますが、HIV 陽性者は、特に発癌性 HPV 型の場合、持続感染の割合が高くなります。

170 を超える HPV タイプのうち、30 を超えるタイプが肛門性器領域に好発し、疫学および系統発生データに基づいて、これらは国際がん研究機関 (IARC) によって分類されています。

肛門がん（および子宮頸がん）の大部分は、リスクの高い 2 つの HPV 型である HPV 16 型と HPV 18 型によって引き起こされ、それぞれ肛門がんの 66% と 5% の原因であると考えられています。 しかし、肛門がんの症例における HPV 型の分布を調査したフランスの最近の研究では、さらに劇的な結果が得られました。HPV は全症例の 96.7% で検出され、HPV-16 が最も一般的な型 (75%) であり、他の高リスク型 (HPV-18、-52、-33、および -51) は、症例の 4% から 6% に見られます。 さらに、HPV-16 および HPV-18 は、単独または組み合わせで、78% 以上の症例で発見されました。 低リスク型によって引き起こされる HPV 病変には、コンジローマ (または一般に「生殖器疣贅」として知られている) が含まれ、その 90% は HPV 6 型および 11 型によって引き起こされます。

子宮頸がんのスクリーニングで使用される戦略に類似した肛門がんの予防戦略が出現しており、細胞診 (パパニコロウ、またはパップスメア) と高解像度肛門鏡検査 (HRA; コルポスコピーに類似) の組み合わせに依存しています。高悪性度肛門上皮内腫瘍 (HGAIN; 通常、肛門上皮内腫瘍 (AIN) AIN-2 または -3 として分類されます)。 子宮頸がんスクリーニングにおけるスクリーニングと治療手順の利点を示す明確な証拠があるにもかかわらず、男性または女性の肛門がんスクリーニングにおけるそのような戦略のパフォーマンスを評価するための大規模で厳密な研究は実施されていません。

すべての男性、特に HIV 陽性の男性における肛門がんと HPV のスクリーニング プログラムの有効性に関するわずかな文献に加えて、HPV の一次予防を取り巻く問題に関するデータはさらに不足しています。 HPV 4 価組換えワクチン、または Gardasil® は、尖圭コンジローム (肛門性器疣贅) に関与する最も一般的なタイプである HPV 6 型および 11 型、ならびに最も一般的な発癌性株である 16 型および 18 型から保護します。 このワクチンの使用は、女性のワクチンの種類によって引き起こされる永続的な子宮頸部 HPV 感染を防ぐことが示されているだけでなく、女性のほぼすべての高悪性度の生殖器病変を防ぐことが示されています。 さらに、4 価 HPV ワクチンの 2 つの大規模な有効性試験のレトロスペクティブ プール分析でも、以前に治療された高悪性度の子宮頸部疾患の再発予防における HPV ワクチンの治療効果が実証されました。

男性における 4 価 HPV ワクチンの使用に関する研究はほとんど行われていません。 HIV 陽性の男性における HPV ワクチンの使用を調べた研究は 1 つしかなく、この研究ではワクチンが安全で免疫原性があることがわかりました。 全体として、これらの研究は有望であり、プラセボを投与された若い男性と比較してワクチン接種を受けた若い男性のワクチン型生殖器病変の減少、MSM における HGAIN に対する保護の証拠、および以前に治療を受けた MSM における HGAIN 再発率の 50% の減少を示しています。異形成病変。 この後者の研究は、現在提案されている研究の基礎を築きます。 ただし、HGAIN の二次予防における HPV ワクチンの役割は、系統的かつ前向きな方法で検討されていません。 切除療法を受けた患者の許容できないほど高い HGAIN 再発率 (HIV 陽性 MSM で 2 年以内に 62% から 91%) を考えると、HPV ワクチンのこの潜在的に新しい利点を調査することは確かに正当化され、臨床医の方法を変える可能性があります。このハイリスクグループの HPV 関連疾患に対処します。

最近まで、HIV の血清状態に関係なく、男性に HPV ワクチンを接種するという標準的な推奨事項は存在しませんでした。しかし、これらの研究により、疾病管理予防センター (CDC) の予防接種に関する諮問委員会 (ACIP) は、男児が 11 歳または 12 歳から定期的に HPV の予防接種を受けることを推奨するようになりました。 カナダの予防接種諮問委員会 (NACI) はさらに進んで、9 歳から 26 歳までのすべての男性と 9 歳以上の MSM にワクチン接種を推奨しています。

Gardasil-9 は、既存の 4 価ワクチン タイプに HPV タイプ 31、33、45、52、および 58 を追加して、発癌性 HPV タイプの適用範囲を拡大する、新規の 9 価 HPV 組換えワクチンです。 これら 5 つの発癌性タイプの追加により、癌のカバー率が 90% に改善されると推定されています (4 価ワクチンの 70% に対して)。 発癌性 HPV タイプの拡大、一次予防における証明済みの有効性、および HGAIN 再発の緩和における潜在的な役割 - すべてが HIV 陽性 MSM によって生じる HPV 関連の肛門癌の不均衡な負担と相まって - その使用が重要であるこの非常にリスクの高い集団で包括的に評価された