HPV-SAVE_Merck_Sub-Studie for å forhindre tilbakefall av HSIL

Fremskritt i behandlingen av HIV-infiserte individer med fremkomsten av antiretroviral kombinasjonsterapi (cART)-æra har ført til dramatiske reduksjoner i dødelighet og sykelighet. Disse dramatiske fremskritt i overlevelse i HIV-positive populasjoner har ført til et fokus på langsiktige sykeligheter hos disse individene, inkludert maligniteter. Faktisk har en økning i en rekke maligniteter hos HIV-infiserte individer blitt registrert i cART-tiden. Blant disse er kreft assosiert med HPV, ansvarlig for det store flertallet av livmorhalskreft (i seg selv et veletablert ervervet immunsviktsyndrom (AIDS)-definerende sykdom), og 40-90 % av anal, vulva, vaginal, penis og orofaryngeal. kreft. Mer spesifikt indikerer en fersk metaanalyse at den totale forekomsten av HPV i analkarsinom er omtrent 84 %, med HPV type 16 som er isolert i 73 % av alle tilfellene, noe som gjør den til den mest utbredte typen involvert i analkarsinom.

Selv om det er sjeldent med en hastighet på én per 100 000, er plateepitel-analkarsinom økende i befolkningen generelt. Det forekommer med betydelig høyere forekomster hos HIV-positive menn - spesielt blant MSM - med en estimert rate på 60 til 160 per 100 000. En fersk studie av tretten nordamerikanske AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) med over 34 000 HIV-infiserte pasienter, fant at analkreftfrekvensen var høyest i HIV-infisert MSM, med en rate på 131 per 100 000 personår. Faktisk er forekomsten av analkreft blant HIV-infisert MSM sammenlignbar med forekomsten av livmorhalskreft hos kvinner før rutinemessig screening for livmorhalsdysplasi ble tatt i bruk. I tillegg til sin etiologiske assosiasjon med HPV, deler analkreft mange likheter med livmorhalskreft. Begge er plateepitelkreft som forekommer ved squamo-søylekrysset, og begge oppstår sannsynligvis fra histologisk lignende, dysplastiske forløperlesjoner. Det er postulert at et kritisk trinn i anal kreftkarsinogenese er etableringen av vedvarende infeksjon (konvensjonelt definert som mer enn seks eller tolv måneder) med onkogen HPV i analkanalen. Selv om flertallet av HPV-infeksjoner anses som forbigående og til slutt vil forsvinne selv hos HIV-positive individer, har HIV-positive individer høyere forekomst av vedvarende infeksjon, spesielt med onkogene HPV-typer.

Av de mer enn 170 HPV-typene favoriserer over 30 det anogenitale området, og på grunnlag av epidemiologiske og fylogenetiske data er disse klassifisert av International Agency for Research on Cancer (IARC).

De aller fleste analkreft (så vel som livmorhalskreft) er forårsaket av to høyrisiko HPV-typer: HPV type 16 og HPV type 18, som antas å være ansvarlige for henholdsvis 66 % og 5 % av analkrefttilfellene. En fersk studie fra Frankrike som undersøkte fordelingen av HPV-typer i tilfeller av analkreft fant imidlertid enda mer dramatiske resultater: HPV ble funnet i 96,7 % av alle tilfellene, med HPV-16 som den mest utbredte typen (75 %), med andre høyrisikotyper (HPV-18, -52, -33 og -51) funnet i 4 % til 6 % av tilfellene. Videre ble HPV-16 og -18 - enten alene eller i kombinasjon - funnet i over 78 % av tilfellene. HPV-lesjoner forårsaket av lavrisikotyper inkluderer kondylomer (eller ofte kjent som "kjønnsvorter"), hvorav 90 % er forårsaket av HPV type 6 og 11.

Forebyggingsstrategier for analkreft har dukket opp som er analoge med strategier som brukes i livmorhalskreftscreening, som er avhengig av en kombinasjon av cytologi (Papanicolaou eller celleprøve) og høyoppløselig anoskopi (HRA; analogt med kolposkopi), som begge screener for høygradig anal intraepitelial neoplasi (HGAIN; typisk gradert som anal intraepitelial neoplasi (AIN) AIN-2 eller -3). Til tross for de klare bevisene som indikerer fordelen med screening og behandlingsprosedyrer ved livmorhalskreftscreening, er det ikke utført store strenge studier for å vurdere ytelsen til slike strategier i analkreftscreening hos verken menn eller kvinner.

I tillegg til den sparsomme litteraturen om effekten av screeningprogrammer for analkreft og HPV hos alle menn - men spesielt de som er HIV-positive - er det fortsatt en enda større mangel på data om problemer rundt primær forebygging av HPV. HPV-kvadrivalent rekombinant vaksinen, eller Gardasil®, beskytter mot HPV type 6 og 11, som er de vanligste typene involvert i condylomata acuminata (anogenitale vorter), så vel som de vanligste onkogene stammene, type 16 og 18. Bruken av denne vaksinen har vist seg å forhindre vedvarende cervikal HPV-infeksjon forårsaket av vaksinetyper hos kvinner, i tillegg til å forhindre nesten alle høygradige genitale lesjoner hos kvinner - hvorav sistnevnte regnes som forløperlesjoner til invasive kreftformer. I tillegg har en retrospektiv samlet analyse av to store effektstudier av kvadrivalent HPV-vaksine også vist en behandlingseffekt fra HPV-vaksine for å forhindre tilbakefall av tidligere behandlet høygradig livmorhalssykdom.

Det er gjort få studier på bruken av den kvadrivalente HPV-vaksinen hos menn; det har bare vært én studie som undersøkte bruken av HPV-vaksinen hos HIV-positive menn, og denne studien fant at vaksinen var trygg og immunogen. Totalt sett har disse studiene vist lovende, og viser en reduksjon i vaksinetype kjønnslesjoner hos unge menn som ble vaksinert sammenlignet med de som fikk placebo, bevis på beskyttelse mot HGAIN i MSM og en 50 % reduksjon i HGAIN-residiv i MSM tidligere behandlet for dysplastiske lesjoner. Denne sistnevnte studien legger grunnlaget for den nå foreslåtte studien. Rollen til HPV-vaksinen i sekundær forebygging av HGAIN har imidlertid ikke blitt undersøkt på en systematisk, prospektiv måte. Gitt den uakseptabelt høye forekomsten av HGAIN-residiv hos de som har gjennomgått ablativ terapi (fra 62 % til 91 % innen to år i HIV-positiv MSM), er det absolutt berettiget å utforske denne potensielt nye fordelen med HPV-vaksinen og kan potensielt endre måten klinikere på. adresserer HPV-relatert sykdom i denne høyrisikogruppen.

Inntil nylig eksisterte det ingen standardanbefaling for bruk av HPV-vaksinasjoner hos menn, uavhengig av HIV-serostatus; Imidlertid har disse studiene fått Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) til å anbefale at gutter rutinemessig vaksineres for HPV fra og med 11 eller 12 år. Canadas nasjonale rådgivende komité for vaksinasjoner (NACI) gikk videre, og anbefalte vaksinasjon til alle menn mellom 9 og 26 år, så vel som MSM 9 år eller eldre.

Gardasil-9 er en ny, 9-valent HPV-rekombinant vaksine, som utvider dekningen av onkogene HPV-typer, med tillegg av HPV-typene 31, 33, 45, 52 og 58 til de eksisterende kvadrivalente vaksinetypene. Tilsetningen av disse fem onkogene typene anslås å forbedre kreftdekningen til 90 % (mot 70 % for den kvadrivalente vaksinen). Med sin utvidede dekning av onkogene HPV-typer, dens påviste effekt i primær forebygging og dens potensielle rolle i å dempe HGAIN-residiv - alt sammen med den uforholdsmessige byrden av HPV-relaterte anale kreftformer som bæres av HIV-positiv MSM - er det avgjørende at bruken blir omfattende vurdert i denne svært høyrisikopopulasjonen