HPV-SAVE_Merck_Sub-Study pour la prévention de la récidive de HSIL

Les progrès dans le traitement des personnes infectées par le VIH avec l'avènement de l'ère de la thérapie antirétrovirale combinée (cART) ont conduit à des réductions spectaculaires de la mortalité et de la morbidité. Ces progrès spectaculaires dans la survie au sein des populations séropositives ont conduit à se concentrer sur les morbidités à plus long terme chez ces personnes, y compris les tumeurs malignes. En effet, une augmentation d'une variété de tumeurs malignes chez les personnes infectées par le VIH a été notée à l'ère du cART. Parmi ceux-ci figurent les cancers associés au VPH, responsable de la grande majorité des cancers du col de l'utérus (elle-même une maladie bien établie définissant le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)), et de 40 à 90 % des cancers anaux, vulvaires, vaginaux, péniens et oropharyngés. cancers. Plus précisément, une méta-analyse récente indique que la prévalence globale du VPH dans le carcinome anal est d'environ 84 %, le VPH de type 16 étant isolé dans 73 % de tous les cas, ce qui en fait le type le plus répandu impliqué dans le carcinome anal.

Bien que peu fréquent à raison d'un pour 100 000, le carcinome anal épidermoïde est en augmentation dans la population générale. Elle survient à des taux significativement plus élevés chez les hommes séropositifs - en particulier chez les HSH - avec un taux estimé de 60 à 160 pour 100 000. Une étude récente de treize North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) avec plus de 34 000 patients infectés par le VIH, a révélé que les taux de cancer anal étaient les plus élevés chez les HSH infectés par le VIH, avec un taux de 131 pour 100 000 années-personnes. En fait, les taux de cancer anal chez les HSH infectés par le VIH sont comparables aux taux de cancer du col de l'utérus chez les femmes avant l'adoption du dépistage systématique de la dysplasie cervicale. En plus de son association étiologique avec le VPH, le cancer anal partage de nombreuses similitudes avec le cancer du col de l'utérus. Les deux sont des cancers des cellules squameuses survenant à la jonction squamo-columnaire, et les deux résultent probablement de lésions précurseurs dysplasiques histologiquement similaires. Il est postulé qu'une étape critique dans la carcinogenèse du cancer anal est l'établissement d'une infection persistante (classiquement définie comme supérieure à six ou douze mois) par le VPH oncogène dans le canal anal. Bien que la majorité des infections au VPH soient considérées comme transitoires et finissent par disparaître même chez les personnes séropositives, les personnes séropositives ont des taux plus élevés d'infection persistante, en particulier avec les types de VPH oncogènes.

Parmi les plus de 170 types de HPV, plus de 30 favorisent la région anogénitale et, sur la base de données épidémiologiques et phylogénétiques, ceux-ci ont été classés par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC).

La grande majorité des cancers anaux (ainsi que les cancers du col de l'utérus) sont causés par deux types de VPH à haut risque : le VPH de type 16 et le VPH de type 18, considérés comme responsables de 66 % et 5 % des cancers anaux, respectivement. Cependant, une récente étude française examinant la distribution des types de VPH dans les cas de cancer anal a trouvé des résultats encore plus spectaculaires : le VPH a été trouvé dans 96,7 % de tous les cas, le VPH-16 étant le type le plus répandu (75 %), les autres les types à haut risque (VPH-18, -52, -33 et -51) retrouvés dans 4 à 6 % des cas. De plus, les HPV-16 et -18 - seuls ou en combinaison - ont été trouvés dans plus de 78 % des cas. Les lésions du VPH causées par des types à faible risque comprennent les condylomes (ou communément appelés « verrues génitales »), dont 90 % sont causées par les types de VPH 6 et 11.

Des stratégies de prévention des cancers anaux sont apparues, analogues aux stratégies utilisées dans le dépistage du cancer du col de l'utérus, qui reposent sur une combinaison de cytologie (Papanicolaou ou frottis de Pap) et d'anuscopie à haute résolution (HRA ; analogue à la colposcopie), qui dépistent toutes deux pour néoplasie intraépithéliale anale de haut grade (HGAIN ; généralement classée comme néoplasie intraépithéliale anale (AIN) AIN-2 ou -3). Malgré les preuves évidentes indiquant le bénéfice des procédures de dépistage et de traitement dans le dépistage du cancer du col de l'utérus, aucune grande étude rigoureuse n'a été réalisée pour évaluer la performance de ces stratégies dans le dépistage du cancer anal chez les hommes ou les femmes.

En plus de la rareté de la littérature sur l'efficacité des programmes de dépistage du cancer anal et du VPH chez tous les hommes - mais particulièrement ceux qui sont séropositifs - il reste encore plus de données sur les questions entourant la prévention primaire du VPH. Le vaccin recombinant quadrivalent contre le VPH, ou Gardasil®, protège contre les types de VPH 6 et 11, qui sont les types les plus courants impliqués dans les condylomes acuminés (verrues anogénitales), ainsi que contre les souches oncogènes les plus courantes, les types 16 et 18. Il a été démontré que l'utilisation de ce vaccin prévient l'infection persistante du col de l'utérus par le VPH causée par les types de vaccins chez les femmes, ainsi que la prévention de presque toutes les lésions génitales de haut grade chez les femmes - ces dernières étant considérées comme des lésions précurseurs de cancers invasifs. De plus, une analyse rétrospective groupée de deux grands essais d'efficacité du vaccin quadrivalent contre le VPH a également démontré un effet thérapeutique du vaccin contre le VPH dans la prévention des récidives d'une maladie cervicale de haut grade précédemment traitée.

Peu d'études ont été réalisées sur l'utilisation du vaccin quadrivalent contre le VPH chez les hommes; il n'y a eu qu'une seule étude examinant l'utilisation du vaccin contre le VPH chez les hommes séropositifs, et cette étude a révélé que le vaccin était sûr et immunogène. Dans l'ensemble, ces études se sont révélées prometteuses, démontrant une réduction des lésions génitales de type vaccin chez les jeunes hommes vaccinés par rapport à ceux recevant un placebo, des preuves de protection contre l'HGAIN chez les HSH et une réduction de 50 % du taux de récidive de l'HGAIN chez les HSH précédemment traités pour lésions dysplasiques. Cette dernière étude jette les bases de l'étude actuellement proposée. Cependant, le rôle du vaccin contre le VPH dans la prévention secondaire de l'HGAIN n'a pas été examiné de manière systématique et prospective. Compte tenu des taux inacceptablement élevés de récidive de l'HGAIN chez les personnes ayant suivi un traitement ablatif (de 62 % à 91 % en deux ans chez les HSH séropositifs pour le VIH), l'exploration de cet avantage potentiellement nouveau du vaccin contre le VPH est certainement justifiée et pourrait potentiellement changer la façon dont les cliniciens traiter les maladies liées au VPH dans ce groupe à haut risque.

Jusqu'à récemment, il n'existait aucune recommandation standard pour l'utilisation des vaccins contre le VPH chez les hommes, quel que soit leur statut sérologique pour le VIH ; Cependant, ces études ont incité le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination (ACIP) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) à recommander que les garçons soient systématiquement vaccinés contre le VPH à partir de 11 ou 12 ans. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) du Canada est allé plus loin en recommandant la vaccination de tous les hommes de 9 à 26 ans, ainsi que de tous les HSH de 9 ans ou plus.

Gardasil-9 est un nouveau vaccin recombinant 9-valent contre le VPH, qui étend la couverture des types de VPH oncogènes, avec l'ajout des types de VPH 31, 33, 45, 52 et 58 aux types de vaccins quadrivalents existants. On estime que l'ajout de ces cinq types oncogènes améliore la couverture du cancer à 90 % (contre 70 % pour le vaccin quadrivalent). Avec sa couverture élargie des types de VPH oncogènes, son efficacité prouvée dans la prévention primaire et son rôle potentiel dans l'atténuation des récidives d'HGAIN - le tout associé au fardeau disproportionné des cancers anaux liés au VPH porté par les HSH séropositifs - il est essentiel que son utilisation soit évaluée de manière exhaustive dans cette population à très haut risque