HPV-SAVE_Merck_Sub-study pro prevenci recidivy HSIL

Pokroky v léčbě jedinců infikovaných HIV s příchodem éry kombinované antiretrovirové terapie (cART) vedly k dramatickému snížení mortality a morbidity. Tyto dramatické pokroky v přežití u HIV pozitivních populací vedly k zaměření na dlouhodobé morbidity u těchto jedinců, včetně malignit. V éře cART byl skutečně zaznamenán nárůst různých malignit u jedinců infikovaných HIV. Patří mezi ně rakoviny spojené s HPV, které jsou zodpovědné za velkou většinu rakoviny děložního čípku (samotná nemoc definující syndrom získané imunitní nedostatečnosti (AIDS)), a 40–90 % rakoviny konečníku, vulvy, pochvy, penisu a orofaryngu. rakoviny. Konkrétněji nedávná metaanalýza ukazuje, že celková prevalence HPV u análního karcinomu je přibližně 84 %, přičemž HPV typu 16 je izolován v 73 % všech případů, což z něj činí nejrozšířenější typ, který se podílí na análním karcinomu.

Spinocelulární anální karcinom je v obecné populaci na vzestupu, i když není častý v míře 1 na 100 000. Vyskytuje se ve výrazně vyšší míře u HIV pozitivních mužů – zejména mezi MSM – s odhadovaným výskytem 60 až 160 na 100 000. Nedávná studie třinácti North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) s více než 34 000 pacienty infikovanými HIV zjistila, že výskyt rakoviny konečníku byl nejvyšší u MSM infikovaných HIV, s mírou 131 na 100 000 osoboroků. Ve skutečnosti je míra análního karcinomu mezi MSM infikovanými HIV srovnatelná s mírou rakoviny děložního čípku u žen před přijetím rutinního screeningu na cervikální dysplazii. Kromě etiologického spojení s HPV má anální rakovina mnoho podobností s rakovinou děložního čípku. Oba jsou spinocelulární rakoviny vyskytující se na skvamo-sloupcovém spojení a oba pravděpodobně pocházejí z histologicky podobných dysplastických prekurzorových lézí. Předpokládá se, že kritickým krokem v karcinogenezi análního karcinomu je vznik perzistentní infekce (konvenčně definované jako déle než šest nebo dvanáct měsíců) onkogenním HPV v análním kanálu. Ačkoli většina infekcí HPV je považována za přechodnou a nakonec vymizí i u HIV pozitivních jedinců, HIV pozitivní jedinci mají vyšší míru perzistentní infekce, zejména u onkogenních typů HPV.

Z více než 170 typů HPV jich více než 30 upřednostňuje anogenitální oblast a na základě epidemiologických a fylogenetických údajů byly klasifikovány Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC).

Naprostá většina análních rakovin (stejně jako rakoviny děložního čípku) je způsobena dvěma vysoce rizikovými typy HPV: HPV typu 16 a HPV typu 18, které jsou považovány za zodpovědné za 66 % a 5 % rakoviny konečníku. Nedávná studie z Francie zkoumající distribuci typů HPV v případech análního karcinomu však zjistila ještě dramatičtější výsledky: HPV byl nalezen v 96,7 % všech případů, přičemž nejrozšířenějším typem byl HPV-16 (75 %). vysoce rizikové typy (HPV-18, -52, -33 a -51) nalezené ve 4 % až 6 % případů. Dále byly HPV-16 a -18 - buď samostatně nebo v kombinaci - nalezeny ve více než 78 % případů. HPV léze způsobené nízkorizikovými typy zahrnují kondylomy (neboli běžně známé jako „genitální bradavice“), z nichž 90 % je způsobeno HPV typy 6 a 11.

Objevily se strategie prevence rakoviny konečníku, které jsou analogické strategiím používaným při screeningu rakoviny děložního čípku, které se opírají o kombinaci cytologie (Papanicolaou nebo Pap stěr) a anoskopie s vysokým rozlišením (HRA; analogická kolposkopii), které obě vyšetřují anální intraepiteliální neoplazie vysokého stupně (HGAIN; typicky hodnocená jako anální intraepiteliální neoplazie (AIN) AIN-2 nebo -3). Navzdory jasným důkazům naznačujícím přínos screeningu a léčebných postupů při screeningu rakoviny děložního čípku nebyly provedeny žádné velké rigorózní studie, které by zhodnotily účinnost takových strategií při screeningu rakoviny konečníku u mužů i žen.

Kromě skromné ​​literatury o účinnosti screeningových programů na rakovinu konečníku a HPV u všech mužů – ale zejména těch, kteří jsou HIV pozitivní – zůstává ještě větší nedostatek údajů o otázkách primární prevence HPV. HPV kvadrivalentní rekombinantní vakcína nebo Gardasil® chrání před HPV typy 6 a 11, což jsou nejčastější typy zapojené do condylomata acuminata (anogenitální bradavice), stejně jako nejběžnější onkogenní kmeny, typy 16 a 18. Bylo prokázáno, že použití této vakcíny brání perzistentní cervikální infekci HPV způsobené typy vakcín u žen a také předchází téměř všem genitálním lézím vysokého stupně u žen – poslední z nich jsou považovány za prekurzorové léze k invazivním rakovinám. Navíc retrospektivní souhrnná analýza dvou velkých studií účinnosti kvadrivalentní HPV vakcíny také prokázala léčebný účinek HPV vakcíny při prevenci recidiv dříve léčeného vysokého stupně cervikálního onemocnění.

Bylo provedeno několik studií o použití kvadrivalentní vakcíny proti HPV u mužů; pouze jedna studie zkoumala použití vakcíny proti HPV u HIV pozitivních mužů a tato studie zjistila, že vakcína je bezpečná a imunogenní. Celkově se tyto studie ukázaly jako slibné a prokázaly snížení genitálních lézí vakcinačního typu u mladých mužů, kteří byli očkovaní oproti těm, kteří dostávali placebo, důkaz ochrany proti HGAIN u MSM a 50% snížení míry recidivy HGAIN u MSM dříve léčených dysplastické léze. Tato druhá studie pokládá základ aktuálně navrhované studie. Role vakcíny proti HPV v sekundární prevenci HGAIN však nebyla systematicky a prospektivně zkoumána. Vzhledem k nepřijatelně vysoké míře recidivy HGAIN u osob, které podstoupily ablativní léčbu (z 62 % na 91 % během dvou let u HIV pozitivního MSM), je zkoumání tohoto potenciálně nového přínosu vakcíny proti HPV jistě oprávněné a mohlo by potenciálně změnit způsob, jakým lékaři řešit onemocnění související s HPV v této vysoce rizikové skupině.

Až do nedávné doby neexistovalo žádné standardní doporučení pro použití očkování proti HPV u mužů, bez ohledu na sérostatus HIV; tyto studie však podnítily Poradní výbor pro imunizační postupy (ACIP) Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) k doporučení, aby chlapci byli rutinně očkováni proti HPV od 11 nebo 12 let. Kanadský národní poradní výbor pro imunizaci (NACI) šel ještě dále a doporučil očkování všem mužům ve věku 9 až 26 let a také všem MSM ve věku 9 let nebo starším.

Gardasil-9 je nová, 9-valentní rekombinantní vakcína proti HPV, která rozšiřuje pokrytí onkogenních typů HPV přidáním typů HPV 31, 33, 45, 52 a 58 ke stávajícím čtyřvalentním typům vakcín. Odhaduje se, že přidání těchto pěti onkogenních typů zlepší pokrytí rakovinou na 90 % (oproti 70 % u kvadrivalentní vakcíny). Vzhledem k rozšířenému pokrytí onkogenních typů HPV, jeho prokázané účinnosti v primární prevenci a jeho potenciální roli při zmírňování recidiv HGAIN – to vše ve spojení s neúměrnou zátěží análních karcinomů souvisejících s HPV, které nese HIV pozitivní MSM – je zásadní, aby jeho použití bylo komplexně posouzena v této vysoce rizikové populaci