HPV-SAVE_Merck_Sub-Study para prevenir la recurrencia de HSIL

Los avances en el tratamiento de las personas infectadas por el VIH con el advenimiento de la era de la terapia antirretroviral combinada (cART) han llevado a reducciones drásticas en la mortalidad y la morbilidad. Estos avances dramáticos en la supervivencia dentro de las poblaciones seropositivas han llevado a centrarse en las morbilidades a más largo plazo en estos individuos, incluidas las neoplasias malignas. De hecho, se ha observado un aumento en una variedad de neoplasias malignas en individuos infectados por VIH en la era cART. Entre estos se encuentran los cánceres asociados con el VPH, responsables de la gran mayoría de los cánceres de cuello uterino (en sí mismo una enfermedad definitoria del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) bien establecida) y del 40-90% de los cánceres de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe. cánceres Más específicamente, un metanálisis reciente indica que la prevalencia general del VPH en el carcinoma anal es de aproximadamente el 84 %, y el VPH tipo 16 se aisló en el 73 % de todos los casos, lo que lo convierte en el tipo más prevalente implicado en el carcinoma anal.

Aunque es poco frecuente a una tasa de uno por 100 000, el carcinoma anal de células escamosas está aumentando en la población general. Ocurre a tasas significativamente más altas en hombres VIH positivos, particularmente entre HSH, con una tasa estimada de 60 a 160 por 100 000. Un estudio reciente de trece North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) con más de 34 000 pacientes infectados por el VIH encontró que las tasas de cáncer anal eran más altas en los HSH infectados por el VIH, con una tasa de 131 por 100 000 años-persona. De hecho, las tasas de cáncer anal entre HSH infectados con VIH son comparables a las tasas de cáncer de cuello uterino en mujeres antes de la adopción de exámenes de detección de displasia cervical de rutina. Además de su asociación etiológica con el VPH, el cáncer anal comparte muchas similitudes con el cáncer de cuello uterino. Ambos son cánceres de células escamosas que ocurren en la unión escamoso-cilíndrica, y ambos probablemente surgen de lesiones precursoras displásicas histológicamente similares. Se postula que un paso crítico en la carcinogénesis del cáncer anal es el establecimiento de una infección persistente (definida convencionalmente como más de seis o doce meses) con HPV oncogénico en el canal anal. Si bien la mayoría de las infecciones por VPH se consideran transitorias y eventualmente desaparecerán incluso en personas con VIH, las personas con VIH tienen tasas más altas de infección persistente, especialmente con tipos de VPH oncogénicos.

De los más de 170 tipos de VPH, más de 30 favorecen el área anogenital y, en base a datos epidemiológicos y filogenéticos, estos han sido clasificados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC).

La gran mayoría de los cánceres anales (así como los cánceres de cuello uterino) son causados ​​por dos tipos de VPH de alto riesgo: VPH tipo 16 y VPH tipo 18, que se consideran responsables del 66 % y el 5 % de los cánceres anales, respectivamente. Sin embargo, un estudio reciente de Francia que examinó la distribución de los tipos de VPH en casos de cáncer anal encontró resultados aún más dramáticos: el VPH se encontró en el 96,7% de todos los casos, siendo el VPH-16 el tipo más prevalente (75%), con otros tipos de alto riesgo (VPH-18, -52, -33 y -51) encontrados en 4% a 6% de los casos. Además, HPV-16 y -18, solos o en combinación, se encontraron en más del 78% de los casos. Las lesiones de VPH causadas por tipos de bajo riesgo incluyen condilomas (o comúnmente conocidas como "verrugas genitales"), de las cuales el 90% son causadas por los tipos de VPH 6 y 11.

Han surgido estrategias de prevención para los cánceres anales que son análogas a las estrategias utilizadas en la detección del cáncer de cuello uterino, que se basan en una combinación de citología (Papanicolaou o prueba de Papanicolaou) y anoscopia de alta resolución (HRA; análoga a la colposcopia), las cuales detectan neoplasia intraepitelial anal de alto grado (HGAIN; típicamente clasificada como neoplasia intraepitelial anal (AIN) AIN-2 o -3). A pesar de la clara evidencia que indica el beneficio de los procedimientos de detección y tratamiento en la detección del cáncer de cuello uterino, no se han realizado estudios grandes y rigurosos para evaluar el rendimiento de tales estrategias en la detección del cáncer anal en hombres o mujeres.

Además de la escasa literatura sobre la eficacia de los programas de detección del cáncer anal y el VPH en todos los hombres, pero particularmente en los que son VIH positivos, sigue existiendo una escasez aún mayor de datos sobre cuestiones relacionadas con la prevención primaria del VPH. La vacuna recombinante tetravalente contra el VPH, o Gardasil®, protege contra los tipos 6 y 11 del VPH, que son los tipos más comunes implicados en los condilomas acuminados (verrugas anogenitales), así como contra las cepas oncogénicas más comunes, los tipos 16 y 18. Se ha demostrado que el uso de esta vacuna previene la infección cervical persistente por VPH causada por los tipos de vacunas en las mujeres, así como también previene casi todas las lesiones genitales de alto grado en las mujeres, las últimas de las cuales se consideran lesiones precursoras de cánceres invasivos. Además, un análisis combinado retrospectivo de dos grandes ensayos de eficacia de la vacuna tetravalente contra el VPH también demostró un efecto del tratamiento de la vacuna contra el VPH en la prevención de recurrencias de enfermedad cervical de alto grado tratada previamente.

Se han realizado pocos estudios sobre el uso de la vacuna tetravalente contra el VPH en hombres; solo ha habido un estudio que examinó el uso de la vacuna contra el VPH en hombres con VIH, y este estudio encontró que la vacuna es segura e inmunogénica. En general, estos estudios se han mostrado prometedores, demostrando una reducción en las lesiones genitales de tipo vacunal en hombres jóvenes que fueron vacunados en comparación con los que recibieron placebo, evidencia de protección contra HGAIN en HSH y una tasa de reducción del 50 % en la recurrencia de HGAIN en HSH previamente tratados por lesiones displásicas. Este último estudio sienta las bases del estudio actualmente propuesto. Sin embargo, el papel de la vacuna contra el VPH en la prevención secundaria de HGAIN no se ha examinado de forma sistemática y prospectiva. Dadas las tasas inaceptablemente altas de recurrencia de HGAIN en aquellos que se sometieron a terapia ablativa (del 62 % al 91 % dentro de los dos años en HSH con VIH), la exploración de este beneficio potencialmente novedoso de la vacuna contra el VPH ciertamente está justificada y podría cambiar la forma en que los médicos abordar la enfermedad relacionada con el VPH en este grupo de alto riesgo.

Hasta hace poco no existía una recomendación estándar para el uso de vacunas contra el VPH en hombres, independientemente del estado serológico del VIH; sin embargo, estos estudios han llevado al Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a recomendar que los niños se vacunen de forma rutinaria contra el VPH a partir de los 11 o 12 años. El Comité Asesor Nacional sobre Inmunizaciones (NACI) de Canadá fue más allá y recomendó la vacunación en todos los hombres entre 9 y 26 años de edad, así como en cualquier HSH de 9 años o más.

Gardasil-9 es una nueva vacuna recombinante contra el VPH nonavalente que amplía la cobertura de los tipos de VPH oncogénicos, con la adición de los tipos de VPH 31, 33, 45, 52 y 58 a los tipos de vacunas cuadrivalentes existentes. Se estima que la adición de estos cinco tipos oncogénicos mejora la cobertura del cáncer en un 90 % (frente al 70 % de la vacuna tetravalente). Con su cobertura ampliada de tipos de VPH oncogénicos, su eficacia comprobada en la prevención primaria y su papel potencial en la mitigación de las recurrencias de HGAIN, todo junto con la carga desproporcionada de cánceres anales relacionados con el VPH que tienen los HSH con VIH, es fundamental que su uso sea evaluado exhaustivamente en esta población de muy alto riesgo