HPV-SAVE_Merck_Sub-Studie til forebyggelse af tilbagefald af HSIL

Fremskridt i behandlingen af ​​HIV-inficerede individer med fremkomsten af ​​den antiretrovirale kombinationsterapi (cART) æra har ført til dramatiske reduktioner i dødelighed og sygelighed. Disse dramatiske fremskridt i overlevelse inden for HIV-positive populationer har ført til fokus på langsigtede sygeligheder hos disse individer, herunder maligniteter. Faktisk er en stigning i en række maligniteter hos HIV-inficerede individer blevet bemærket i cART-æraen. Blandt disse er kræftformer forbundet med HPV, der er ansvarlige for langt størstedelen af ​​livmoderhalskræft (i sig selv et veletableret erhvervet immundefektsyndrom (AIDS)-definerende sygdom), og 40-90 % af anal-, vulva-, vaginal-, penis- og oropharynx kræftformer. Mere specifikt indikerer en nylig meta-analyse, at den overordnede forekomst af HPV i analt karcinom er ca. 84 %, hvor HPV type 16 isoleres i 73 % af alle tilfælde, hvilket gør det til den mest udbredte type involveret i analt karcinom.

Skønt det er sjældent med en hastighed på én ud af 100.000, er pladecelleanalcarcinom stigende i den generelle befolkning. Det forekommer markant højere hos HIV-positive mænd - især blandt MSM - med en estimeret rate på 60 til 160 pr. 100.000. En nylig undersøgelse af tretten nordamerikanske AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) med over 34.000 HIV-inficerede patienter, fandt, at analcancerraterne var højest i HIV-inficeret MSM, med en rate på 131 pr. 100.000 personår. Faktisk er antallet af analkræft blandt HIV-inficeret MSM sammenligneligt med antallet af livmoderhalskræft hos kvinder før vedtagelsen af ​​rutinemæssig screening for livmoderhalsdysplasi. Ud over dens ætiologiske sammenhæng med HPV, deler analkræft mange ligheder med livmoderhalskræft. Begge er pladecellekræft, der forekommer ved squamo-søjleforbindelsen, og begge stammer sandsynligvis fra histologisk lignende, dysplastiske prækursorlæsioner. Det postuleres, at et kritisk trin i anal cancercarcinogenese er etableringen af ​​vedvarende infektion (konventionelt defineret som mere end seks eller tolv måneder) med onkogen HPV i analkanalen. Selvom størstedelen af ​​HPV-infektioner betragtes som forbigående og i sidste ende vil forsvinde selv hos HIV-positive individer, har HIV-positive personer højere forekomst af vedvarende infektion, især med onkogene HPV-typer.

Af de mere end 170 HPV-typer favoriserer over 30 det anogenitale område, og på grundlag af epidemiologiske og fylogenetiske data er disse blevet klassificeret af Det Internationale Agentur for Kræftforskning (IARC).

Langt de fleste analkræftformer (såvel som livmoderhalskræft) er forårsaget af to højrisiko HPV-typer: HPV type 16 og HPV type 18, der menes at være ansvarlige for henholdsvis 66 % og 5 % af analkræfttilfældene. En nylig undersøgelse fra Frankrig, der undersøgte fordelingen af ​​HPV-typer i tilfælde af analcancer, fandt dog endnu mere dramatiske resultater: HPV blev fundet i 96,7 % af alle tilfælde, hvor HPV-16 var den mest udbredte type (75 %), med andre højrisikotyper (HPV-18, -52, -33 og -51) fundet i 4 % til 6 % af tilfældene. Yderligere blev HPV-16 og -18 - enten alene eller i kombination - fundet i over 78% af tilfældene. HPV-læsioner forårsaget af lavrisikotyper omfatter kondylomer (eller almindeligt kendt som 'kønsvorter'), hvoraf 90% er forårsaget af HPV-type 6 og 11.

Der er opstået forebyggelsesstrategier for analcancer, som er analoge med strategier, der anvendes til screening af livmoderhalskræft, og som er afhængige af en kombination af cytologi (Papanicolaou eller Pap smear) og højopløsningsanoskopi (HRA; analogt med kolposkopi), som begge screener for højgradig anal intraepitelial neoplasi (HGAIN; typisk klassificeret som anal intraepitelial neoplasi (AIN) AIN-2 eller -3). På trods af den klare evidens, der indikerer fordelene ved screening og behandlingsprocedurer i livmoderhalskræftscreening, er der ikke udført store strenge undersøgelser for at vurdere effektiviteten af ​​sådanne strategier i anal cancerscreening hos hverken mænd eller kvinder.

Ud over den sparsomme litteratur om effektiviteten af ​​screeningsprogrammer for analcancer og HPV hos alle mænd - men især dem, der er HIV-positive - er der stadig en endnu større mangel på data om spørgsmål omkring primær forebyggelse af HPV. HPV quadrivalent rekombinant vaccine, eller Gardasil®, beskytter mod HPV type 6 og 11, som er de mest almindelige typer impliceret i condylomata acuminata (anogenitale vorter), såvel som de mest almindelige onkogene stammer, type 16 og 18. Brugen af ​​denne vaccine har vist sig at forhindre vedvarende cervikal HPV-infektion forårsaget af vaccinetyper hos kvinder, såvel som at forhindre næsten alle højkvalitets genitale læsioner hos kvinder - hvoraf sidstnævnte betragtes som forløberlæsioner til invasive kræftformer. Derudover har en retrospektiv samlet analyse af to store effektivitetsforsøg med quadrivalent HPV-vaccine også vist en behandlingseffekt fra HPV-vaccine til at forhindre gentagelser af tidligere behandlet højgradig cervikal sygdom.

Der er lavet få undersøgelser af brugen af ​​den quadrivalente HPV-vaccine hos mænd; der har kun været én undersøgelse, der undersøgte brugen af ​​HPV-vaccinen hos HIV-positive mænd, og denne undersøgelse fandt, at vaccinen var sikker og immunogen. Samlet set har disse undersøgelser vist lovende, idet de viser en reduktion i vaccinetype genitale læsioner hos unge mænd, der blev vaccineret i forhold til dem, der fik placebo, beviser for beskyttelse mod HGAIN i MSM og en 50 % reduktion i HGAIN-tilbagefald i MSM tidligere behandlet for dysplastiske læsioner. Sidstnævnte undersøgelse danner grundlaget for den nuværende foreslåede undersøgelse. HPV-vaccinens rolle i sekundær forebyggelse af HGAIN er imidlertid ikke blevet undersøgt på en systematisk, prospektiv måde. I betragtning af de uacceptabelt høje forekomster af HGAIN-tilbagefald hos dem, der har gennemgået ablativ terapi (fra 62 % til 91 % inden for to år i HIV-positiv MSM), er udforskning af denne potentielt nye fordel ved HPV-vaccinen bestemt berettiget og kan potentielt ændre måden, klinikere på. behandle HPV-relateret sygdom i denne højrisikogruppe.

Indtil for nylig eksisterede der ingen standardanbefaling for brug af HPV-vaccinationer hos mænd, uanset HIV-serostatus; disse undersøgelser har imidlertid fået Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) til at anbefale, at drenge rutinemæssigt vaccineres for HPV fra 11 eller 12 års alderen. Canadas nationale rådgivende udvalg for immuniseringer (NACI) gik videre og anbefalede vaccination til alle mænd mellem 9 og 26 år, såvel som enhver MSM på 9 år eller ældre.

Gardasil-9 er en ny, 9-valent HPV-rekombinant vaccine, som udvider dækningen af ​​onkogene HPV-typer med tilføjelse af HPV-typerne 31, 33, 45, 52 og 58 til de eksisterende kvadrivalente vaccinetyper. Tilføjelsen af ​​disse fem onkogene typer anslås at forbedre kræftdækningen til 90 % (mod 70 % for den quadrivalente vaccine). Med dens udvidede dækning af onkogene HPV-typer, dens dokumenterede effektivitet i primær forebyggelse og dens potentielle rolle i at afbøde HGAIN-tilbagefald - alt sammen kombineret med den uforholdsmæssigt store byrde af HPV-relaterede anale kræftformer båret af HIV-positiv MSM - er det afgørende, at dets brug bliver omfattende vurderet i denne meget højrisikopopulation