HPV-SAVE_Merck_Sub-studie voor het voorkomen van herhaling van HSIL

Vooruitgang in de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen met de komst van het tijdperk van antiretrovirale combinatietherapie (cART) heeft geleid tot een dramatische vermindering van mortaliteit en morbiditeit. Deze dramatische vooruitgang in overleving binnen hiv-positieve populaties heeft geleid tot een focus op morbiditeiten op de langere termijn bij deze personen, inclusief maligniteiten. In het cART-tijdperk is inderdaad een toename van een verscheidenheid aan maligniteiten bij met hiv geïnfecteerde personen vastgesteld. Hiertoe behoren kankers die verband houden met HPV, verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van baarmoederhalskanker (zelf een gevestigde ziekte die het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) definieert), en 40-90% van de anale, vulvaire, vaginale, penis- en orofaryngeale kankers. kankers. Meer specifiek geeft een recente meta-analyse aan dat de algehele prevalentie van HPV bij anaal carcinoom ongeveer 84% is, waarbij HPV type 16 in 73% van alle gevallen wordt geïsoleerd, waardoor dit het meest voorkomende type is dat betrokken is bij anaal carcinoom.

Hoewel het zelden voorkomt met een snelheid van één op de 100.000, neemt plaveiselcelcarcinoom in de algemene bevolking toe. Het komt significant vaker voor bij hiv-positieve mannen - vooral onder MSM - met een geschat percentage van 60 tot 160 per 100.000. Een recente studie van dertien Noord-Amerikaanse AIDS Cohort Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) met meer dan 34.000 HIV-geïnfecteerde patiënten, vond dat anale kankercijfers het hoogst waren bij HIV-geïnfecteerde MSM, met een percentage van 131 per 100.000 persoonsjaren. In feite zijn de percentages anale kanker onder hiv-geïnfecteerde MSM vergelijkbaar met het aantal baarmoederhalskanker bij vrouwen voorafgaand aan de invoering van routinematige screening op cervicale dysplasie. Naast de etiologische associatie met HPV deelt anale kanker veel overeenkomsten met baarmoederhalskanker. Beide zijn plaveiselcelkankers die voorkomen op de squamo-columnaire overgang, en beide komen waarschijnlijk voort uit histologisch vergelijkbare, dysplastische voorloperlaesies. Er wordt verondersteld dat een kritieke stap in de carcinogenese van anale kanker het ontstaan ​​van aanhoudende infectie (conventioneel gedefinieerd als langer dan zes of twaalf maanden) met oncogeen HPV in het anale kanaal is. Hoewel de meerderheid van de HPV-infecties als van voorbijgaande aard wordt beschouwd en uiteindelijk zelfs bij hiv-positieve personen zal verdwijnen, hebben hiv-positieve personen hogere percentages aanhoudende infectie, vooral met oncogene HPV-typen.

Van de meer dan 170 HPV-typen geven er meer dan 30 de voorkeur aan het anogenitale gebied, en op basis van epidemiologische en fylogenetische gegevens zijn deze geclassificeerd door het International Agency for Research on Cancer (IARC).

De overgrote meerderheid van anale kankers (evenals baarmoederhalskankers) wordt veroorzaakt door twee HPV-typen met een hoog risico: HPV type 16 en HPV type 18, die verantwoordelijk worden geacht voor respectievelijk 66% en 5% van de anale kankers. Een recente studie uit Frankrijk die de verdeling van HPV-types in gevallen van anale kanker onderzocht, vond echter nog dramatischer resultaten: HPV werd gevonden in 96,7% van alle gevallen, waarbij HPV-16 het meest voorkomende type was (75%), terwijl andere typen met een hoog risico (HPV-18, -52, -33 en -51) gevonden in 4% tot 6% van de gevallen. Verder werden HPV-16 en -18 - alleen of in combinatie - gevonden in meer dan 78% van de gevallen. HPV-laesies veroorzaakt door typen met een laag risico omvatten condylomata (of algemeen bekend als 'genitale wratten'), waarvan 90% wordt veroorzaakt door HPV-typen 6 en 11.

Er zijn preventiestrategieën voor anale kankers naar voren gekomen die analoog zijn aan strategieën die worden gebruikt bij screening op baarmoederhalskanker, die berusten op een combinatie van cytologie (Papanicolaou of Pap-uitstrijkje) en anoscopie met hoge resolutie (HRA; analoog aan colposcopie), die beide screenen op hoogwaardige anale intra-epitheliale neoplasie (HGAIN; typisch ingedeeld als anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) AIN-2 of -3). Ondanks het duidelijke bewijs dat het voordeel van screening en behandelingsprocedures bij screening op baarmoederhalskanker aangeeft, zijn er geen grote rigoureuze onderzoeken uitgevoerd om de prestaties van dergelijke strategieën bij screening op anale kanker bij mannen of vrouwen te beoordelen.

Naast de schaarse literatuur over de werkzaamheid van screeningsprogramma's voor anale kanker en HPV bij alle mannen - maar vooral degenen die hiv-positief zijn - blijft er een nog groter gebrek aan gegevens over kwesties rond primaire preventie van HPV. Het quadrivalente recombinante HPV-vaccin, of Gardasil®, beschermt tegen HPV-typen 6 en 11, de meest voorkomende typen die betrokken zijn bij condylomata acuminata (anogenitale wratten), evenals de meest voorkomende oncogene stammen, typen 16 en 18. Aangetoond is dat het gebruik van dit vaccin aanhoudende cervicale HPV-infectie veroorzaakt door vaccintypes bij vrouwen voorkomt, evenals bijna alle hoogwaardige genitale laesies bij vrouwen voorkomt - de laatste worden beschouwd als voorlopers van invasieve kankers. Bovendien heeft een retrospectieve gepoolde analyse van twee grote werkzaamheidsonderzoeken van quadrivalent HPV-vaccin ook aangetoond dat het HPV-vaccin een behandelingseffect heeft bij het voorkomen van recidieven van eerder behandelde hoogwaardige cervicale ziekte.

Er zijn maar weinig onderzoeken gedaan naar het gebruik van het quadrivalente HPV-vaccin bij mannen; er is slechts één onderzoek geweest naar het gebruik van het HPV-vaccin bij HIV-positieve mannen, en uit dit onderzoek bleek dat het vaccin veilig en immunogeen was. Over het algemeen zijn deze onderzoeken veelbelovend gebleken, met een vermindering van genitale laesies van het vaccintype bij jonge mannen die werden gevaccineerd versus degenen die een placebo kregen, bewijs van bescherming tegen HGAIN bij MSM en een vermindering van 50% in HGAIN-recidief bij MSM die eerder werd behandeld voor dysplastische laesies. Deze laatste studie legt de basis van de momenteel voorgestelde studie. De rol van het HPV-vaccin bij de secundaire preventie van HGAIN is echter niet op een systematische, prospectieve manier onderzocht. Gezien de onaanvaardbaar hoge percentages van HGAIN-recidief bij degenen die ablatieve therapie hebben ondergaan (van 62% naar 91% binnen twee jaar bij hiv-positieve MSM), is het zeker gerechtvaardigd om dit potentieel nieuwe voordeel van het HPV-vaccin te onderzoeken. HPV-gerelateerde ziekte in deze risicogroep aanpakken.

Tot voor kort bestond er geen standaardaanbeveling voor het gebruik van HPV-vaccinaties bij mannen, ongeacht de hiv-serostatus; deze studies hebben er echter toe geleid dat de Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) aanbeveelt dat jongens routinematig worden gevaccineerd tegen HPV vanaf de leeftijd van 11 of 12 jaar. Canada's National Advisory Committee on Immunizations (NACI) ging verder en beval vaccinatie aan voor alle mannen tussen 9 en 26 jaar, evenals voor MSM van 9 jaar of ouder.

Gardasil-9 is een nieuw, 9-valent HPV-recombinant vaccin, dat de dekking van oncogene HPV-typen uitbreidt door de toevoeging van HPV-typen 31, 33, 45, 52 en 58 aan de bestaande quadrivalente vaccintypen. De toevoeging van deze vijf oncogene typen zal naar schatting de kankerdekking verbeteren tot 90% (versus 70% voor het quadrivalente vaccin). Met zijn uitgebreide dekking van oncogene HPV-typen, zijn bewezen werkzaamheid bij primaire preventie en zijn potentiële rol bij het verminderen van HGAIN-recidieven - dit alles in combinatie met de onevenredige last van HPV-gerelateerde anale kankers die worden overgedragen door HIV-positieve MSM - is het van cruciaal belang dat het gebruik ervan wordt uitgebreid beoordeeld in deze populatie met een zeer hoog risico