HPV-SAVE_Merck_Sub-Study HSIL:n uusiutumisen ehkäisemiseksi

HIV-tartunnan saaneiden henkilöiden hoidon edistyminen antiretroviraalisen yhdistelmähoidon (cART) aikakauden myötä on johtanut dramaattiseen kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähenemiseen. Nämä dramaattiset edistysaskeleet eloonjäämisessä HIV-positiivisissa populaatioissa ovat johtaneet keskittymiseen näiden henkilöiden pitkäaikaisiin sairastumisiin, mukaan lukien pahanlaatuiset kasvaimet. Itse asiassa useiden pahanlaatuisten kasvainten lisääntyminen HIV-tartunnan saaneilla yksilöillä on havaittu CART-aikakaudella. Näitä ovat HPV:hen liittyvät syövät, jotka aiheuttavat suurimman osan kohdunkaulan syövistä (joka itsessään on vakiintunut hankittu immuunikato-oireyhtymä (AIDS)) ja 40–90 % peräaukon, ulkosynnyttimen, emättimen, peniksen ja suunielun syövistä. syövät. Tarkemmin sanottuna äskettäinen meta-analyysi osoittaa, että HPV:n yleinen esiintyvyys peräaukon karsinoomassa on noin 84 %, ja HPV tyyppi 16 eristetään 73 %:ssa kaikista tapauksista, mikä tekee siitä yleisimmän peräaukon karsinoomaan liittyvän tyypin.

Vaikka peräaukon levyepiteelisyöpä on harvinaista, yksi 100 000:ta kohden, se on yleistymässä yleisväestössä. Sitä esiintyy huomattavasti useammin HIV-positiivisilla miehillä - erityisesti MSM:n keskuudessa - arviolta 60-160 tapausta 100 000 kohden. Äskettäisessä tutkimuksessa kolmetoista Pohjois-Amerikan AIDS-kohorttiyhteistyöhön tutkimus- ja suunnittelutyössä (NA-ACCORD) yli 34 000 HIV-tartunnan saaneella potilaalla havaittiin, että peräaukon syöpätapaukset olivat korkeimmat HIV-tartunnan saaneilla MSM:illä, 131 tapausta 100 000 henkilövuotta kohden. Itse asiassa peräaukon syövän määrä HIV-tartunnan saaneiden MSM:ien keskuudessa on verrattavissa naisten kohdunkaulansyövän määrään ennen kohdunkaulan dysplasian rutiiniseulontaa. Sen lisäksi, että peräaukkosyövällä on etiologinen yhteys HPV:hen, sillä on monia yhtäläisyyksiä kohdunkaulan syövän kanssa. Molemmat ovat okasolusyöpiä, joita esiintyy levyepiteeli-pylväsliitoksessa, ja molemmat johtuvat todennäköisesti histologisesti samanlaisista, dysplastisista esiastevaurioista. Oletetaan, että kriittinen vaihe peräaukon syövän karsinogeneesissä on jatkuvan infektion (määriteltynä yli kuuden tai kahdentoista kuukauden pituiseksi) muodostuminen onkogeenisellä HPV:llä peräaukkokanavassa. Vaikka suurin osa HPV-infektioista katsotaan ohimeneviksi ja lopulta poistuvat jopa HIV-positiivisista henkilöistä, HIV-positiivisilla henkilöillä on korkeampi pysyvien infektioiden määrä, erityisesti onkogeenisten HPV-tyyppien yhteydessä.

Yli 170 HPV-tyypistä yli 30 suosii anogenitaalista aluetta, ja epidemiologisten ja fylogeneettisten tietojen perusteella Kansainvälinen syöväntutkimuslaitos (IARC) on luokitellut ne.

Suurin osa peräaukon syövistä (sekä kohdunkaulan syövistä) johtuu kahdesta korkean riskin HPV-tyypistä: HPV-tyyppi 16 ja HPV-tyyppi 18, joiden katsotaan aiheuttavan 66 % ja 5 % peräaukon syövistä. Äskettäinen ranskalainen tutkimus, jossa tutkittiin HPV-tyyppien jakautumista peräaukon syöpätapauksissa, sai kuitenkin vielä dramaattisempia tuloksia: HPV todettiin 96,7 %:ssa kaikista tapauksista, joista HPV-16 oli yleisin tyyppi (75 %). korkean riskin tyypit (HPV-18, -52, -33 ja -51) löydettiin 4–6 prosentissa tapauksista. Lisäksi HPV-16 ja -18 - joko yksinään tai yhdessä - löydettiin yli 78 %:ssa tapauksista. Vähäriskisten tyyppien aiheuttamiin HPV-vaurioihin kuuluvat kondylomat (tai yleisesti tunnetut sukupuolielinten syylit), joista 90 % on HPV-tyyppien 6 ja 11 aiheuttamia.

Anaalisyöpien ehkäisystrategioita on kehitetty, jotka ovat analogisia kohdunkaulan syövän seulonnassa käytettävien strategioiden kanssa, jotka perustuvat sytologian (Papanicolaou tai Pap-koe) ja korkearesoluutioisen anoskopian (HRA; analoginen kolposkopian) yhdistelmään, jotka molemmat seulovat korkea-asteinen peräaukon intraepiteliaalinen neoplasia (HGAIN; tyypillisesti luokiteltu peräaukon intraepiteliaaliseksi neoplasiaksi (AIN) AIN-2 tai -3). Huolimatta selkeistä todisteista, jotka osoittavat seulonta- ja hoitomenetelmien hyödyn kohdunkaulan syövän seulonnassa, suuria tiukkoja tutkimuksia ei ole tehty tällaisten strategioiden tehokkuuden arvioimiseksi peräaukon syövän seulonnassa miehillä tai naisilla.

Sen lisäksi, että peräaukon syövän ja HPV:n seulontaohjelmien tehokkuudesta kaikilla miehillä - mutta erityisesti HIV-positiivisilla - on niukasti kirjallisuutta, HPV:n primaariseen ehkäisyyn liittyvistä ongelmista on vieläkin vähän tietoa. HPV-nelivalenttinen rekombinanttirokote eli Gardasil® suojaa HPV-tyypeiltä 6 ja 11, jotka ovat yleisimmät condylomata acuminata (anogenitaaliset syylät) tyypit, sekä yleisimmiltä onkogeenisiltä kannoista, tyypeiltä 16 ja 18. Tämän rokotteen käytön on osoitettu estävän rokotetyyppien aiheuttamaa jatkuvaa kohdunkaulan HPV-infektiota naisilla sekä ehkäisevän lähes kaikkia korkealaatuisia sukupuolielinten vaurioita naisilla - joista jälkimmäisiä pidetään invasiivisten syöpien esiasteina. Lisäksi kahdesta suuresta neliarvoisen HPV-rokotteen tehokkuustutkimuksesta tehty retrospektiivinen yhdistetty analyysi on osoittanut myös HPV-rokotteen hoitovaikutuksen estämään aiemmin hoidetun korkealaatuisen kohdunkaulan sairauden uusiutumista.

Vain vähän tutkimuksia on tehty neliarvoisen HPV-rokotteen käytöstä miehillä; on tehty vain yksi tutkimus, jossa on tutkittu HPV-rokotteen käyttöä HIV-positiivisilla miehillä, ja tämä tutkimus totesi rokotteen olevan turvallinen ja immunogeeninen. Kaiken kaikkiaan nämä tutkimukset ovat osoittautuneet lupaaviksi, ja ne osoittavat rokotetyyppisten sukuelinten leesioiden vähenemisen rokotetuilla nuorilla miehillä verrattuna lumelääkettä saaneisiin, näyttöä HGAIN-suojasta MSM:ssä ja HGAINin uusiutumisen vähenemisen 50 % aiemmin hoidetussa MSM:ssä. dysplastiset vauriot. Tämä jälkimmäinen tutkimus luo perustan tällä hetkellä ehdotetulle tutkimukselle. HPV-rokotteen roolia HGAIN-taudin sekundaarisessa ehkäisyssä ei kuitenkaan ole tutkittu systemaattisesti, prospektiivisesti. Ottaen huomioon HGAINin uusiutumisen liian korkea määrä ablatiivista hoitoa saaneilla (62 %:sta 91 %:iin kahden vuoden sisällä HIV-positiivisessa MSM:ssä), tämän HPV-rokotteen mahdollisesti uuden hyödyn tutkiminen on varmasti perusteltua ja saattaa mahdollisesti muuttaa kliinikoiden tapaa. käsitellä HPV:hen liittyviä sairauksia tässä korkean riskin ryhmässä.

Viime aikoihin asti ei ollut olemassa standardisuositusta HPV-rokotusten käytölle miehillä HIV-serostatuksesta riippumatta; Nämä tutkimukset ovat kuitenkin saaneet Centers for Disease Control and Preventionin (CDC) immunisaatiokäytäntöjen neuvoa-antavan komitean (ACIP) suosittelemaan poikien rutiininomaista HPV-rokotusta 11- tai 12-vuotiaasta alkaen. Kanadan kansallinen immunisaatioiden neuvoa-antava komitea (NACI) meni pidemmälle ja suositteli rokottamista kaikille 9–26-vuotiaille miehille sekä kaikille 9-vuotiaille tai sitä vanhemmille MSM:ille.

Gardasil-9 on uusi, 9-valenttinen HPV-yhdistelmärokote, joka laajentaa onkogeenisten HPV-tyyppien kattavuutta lisäämällä HPV-tyypit 31, 33, 45, 52 ja 58 olemassa oleviin neliarvoisiin rokotetyyppeihin. Näiden viiden onkogeenisen tyypin lisäämisen arvioidaan parantavan syöpäkattavuutta 90 prosenttiin (verrattuna 70 prosenttiin neliarvoisella rokotteella). Sen onkogeenisten HPV-tyyppien laajempi kattavuus, sen todistettu tehokkuus primaarisessa ennaltaehkäisyssä ja sen mahdollinen rooli HGAINin uusiutumisen lieventämisessä - kaikki yhdessä HIV-positiivisen MSM:n kantaman HPV:hen liittyvien peräaukon syöpien suhteettoman suuren taakan kanssa - on erittäin tärkeää, että sitä käytetään kattavasti tässä erittäin suuren riskin väestössä