HPV-SAVE_Merck_Sub-Study a HSIL kiújulásának megelőzésére

A HIV-fertőzöttek kezelésében a kombinált antiretrovirális terápia (cART) korszakának eljövetelével elért előrelépés a mortalitás és a morbiditás drámai csökkenéséhez vezetett. A HIV-pozitív populációk túlélésében elért drámai előrelépések oda vezettek, hogy ezeknél az egyéneknél a hosszabb távú megbetegedések, köztük a rosszindulatú daganatok állnak a középpontban. Valójában a HIV-fertőzött egyénekben a rosszindulatú daganatok számának növekedését figyelték meg a CART-korszakban. Ezek közé tartoznak a HPV-vel összefüggő rákos megbetegedések, amelyek a méhnyakrákok túlnyomó többségéért felelősek (ez maga is egy jól bevált szerzett immunhiányos szindróma (AIDS)-meghatározó betegség), valamint az anális, szeméremtest, hüvely, pénisz és szájgarat 40-90%-áért. rákos megbetegedések. Pontosabban, egy közelmúltbeli metaanalízis azt jelzi, hogy a HPV általános prevalenciája anális karcinómában körülbelül 84%, és a HPV 16-os típust az esetek 73%-ában izolálták, így ez a legelterjedtebb típus, amely az anális karcinómában érintett.

Bár ritkán fordul elő, 100 000-ből egy, a laphámsejtes anális karcinóma egyre növekszik az általános populációban. Szignifikánsan nagyobb arányban fordul elő HIV-pozitív férfiaknál – különösen az MSM-ek körében –, becsült aránya 60-160/100 000. Egy közelmúltban végzett tizenhárom észak-amerikai AIDS Collaboration on Research and Design (NA-ACCORD) vizsgálata több mint 34 000 HIV-fertőzött beteg bevonásával azt találta, hogy a végbélrák aránya a HIV-fertőzött MSM-ben volt a legmagasabb, 100 000 személyévenként 131. Valójában a HIV-fertőzött MSM-ek végbélrákos megbetegedésének aránya hasonló a méhnyakrák arányához a nőknél a méhnyak diszplázia rutin szűrése előtt. A HPV-vel való etiológiai kapcsolata mellett az anális rák sok hasonlóságot mutat a méhnyakrákkal. Mindkettő laphámsejtes rák, amely a laphám-oszlop találkozásánál fordul elő, és mindkettő valószínűleg szövettanilag hasonló, diszpláziás prekurzor léziókból származik. Feltételezik, hogy az anális rák karcinogenezisének kritikus lépése a perzisztáló fertőzés kialakulása (hagyományosan hat vagy tizenkét hónapnál tovább) onkogén HPV-vel az anális csatornában. Bár a HPV-fertőzések többsége átmenetinek tekinthető, és végül még HIV-pozitív egyéneknél is megszűnik, a HIV-pozitív egyéneknél magasabb a tartós fertőzések aránya, különösen az onkogén HPV-típusok esetében.

A több mint 170 HPV-típusból több mint 30 az anogenitális területet részesíti előnyben, és ezeket epidemiológiai és filogenetikai adatok alapján a Nemzetközi Rákkutató Ügynökség (IARC) minősítette.

Az anális rákos megbetegedések túlnyomó többségét (valamint a méhnyakrákokat is) két nagy kockázatú HPV-típus okozza: a HPV 16-os és a 18-as típusú HPV, amelyek felelősek a végbélrákok 66%-áért, illetve 5%-áért. Egy friss franciaországi tanulmány azonban, amely a HPV-típusok megoszlását vizsgálta végbélrákos esetekben, még drámaibb eredményeket hozott: az esetek 96,7%-ában HPV-t találtak, a HPV-16 volt a legelterjedtebb típus (75%), míg a többi magas kockázatú típusok (HPV-18, -52, -33 és -51) az esetek 4-6%-ában találhatók meg. Ezenkívül a HPV-16 és -18 - akár önmagában, akár kombinációban - az esetek több mint 78%-ában volt kimutatható. Az alacsony kockázatú típusok által okozott HPV-elváltozások közé tartoznak a condylomák (vagy közismert nevén „genitális szemölcsök”), amelyek 90%-át a HPV 6-os és 11-es típusa okozza.

Az análisrák megelőzésére szolgáló stratégiák jelentek meg, amelyek a méhnyakrák-szűrés során alkalmazott stratégiákhoz hasonlóak, és amelyek a citológia (Papanicolaou vagy Pap-kenet) és a nagy felbontású anoszkópia (HRA; a kolposzkópiával analóg) kombinációján alapulnak, és mindkettő szűri a méhnyakrák szűrését. magas fokú anális intraepiteliális neoplázia (HGAIN; jellemzően anális intraepiteliális neoplázia (AIN) AIN-2 vagy -3). Annak ellenére, hogy egyértelmű bizonyítékok utalnak a szűrési és kezelési eljárások előnyeire a méhnyakrákszűrésben, nem végeztek kiterjedt, szigorú vizsgálatokat az ilyen stratégiák anális rákszűrésben való teljesítményének értékelésére sem férfiaknál, sem nőknél.

A végbélrák és a HPV szűrési programjainak minden férfi esetében – de különösen a HIV-pozitívak – hatékonyságáról szóló irodalom mellett továbbra is kevés adat áll rendelkezésre a HPV elsődleges megelőzésével kapcsolatos kérdésekről. A HPV kvadrivalens rekombináns vakcina vagy a Gardasil® védelmet nyújt a 6-os és 11-es HPV-típusok ellen, amelyek a condylomata acuminata (anogenitális szemölcsök) leggyakoribb típusai, valamint a leggyakoribb onkogén törzsek, a 16-os és 18-as típusok ellen. Kimutatták, hogy ennek az oltóanyagnak a használata megelőzi a nőknél a vakcinatípusok által okozott tartós méhnyak-HPV-fertőzést, valamint megelőzi szinte az összes magas fokú nemi szervi elváltozást nőknél – ez utóbbiakat az invazív rákos megbetegedések előfutárának tekintik. Ezenkívül a négyértékű HPV-vakcina két nagy hatékonysági vizsgálatának retrospektív összevont elemzése is kimutatta a HPV-vakcina kezelési hatását a korábban kezelt, magas fokú méhnyak-betegség kiújulásának megelőzésében.

Kevés vizsgálatot végeztek a kvadrivalens HPV-vakcina férfiakban történő alkalmazásával kapcsolatban; csak egy tanulmány vizsgálta a HPV-oltás használatát HIV-pozitív férfiaknál, és ez a tanulmány megállapította, hogy a vakcina biztonságos és immunogén. Összességében ezek a vizsgálatok ígéretesnek bizonyultak, kimutatva a vakcina típusú nemi szervek elváltozásainak csökkenését az oltott fiatal férfiaknál a placebót kapókhoz képest, bizonyítékot szolgáltatnak a HGAIN elleni védelemre MSM-ben, és 50%-kal csökkentik a HGAIN kiújulását a korábban kezelt MSM-ben. diszpláziás elváltozások. Ez utóbbi tanulmány alapozza meg a jelenleg javasolt tanulmányt. A HPV-vakcina szerepét a HGAIN másodlagos megelőzésében azonban nem vizsgálták szisztematikusan, prospektív módon. Figyelembe véve a HGAIN kiújulásának elfogadhatatlanul magas arányát az ablatív terápián átesettek körében (62%-ról 91%-ra két éven belül HIV-pozitív MSM-ben), a HPV-oltás potenciálisan új előnyének feltárása minden bizonnyal indokolt, és potenciálisan megváltoztathatja a klinikusok módját. a HPV-vel összefüggő betegségekkel foglalkozik ebben a magas kockázatú csoportban.

Egészen a közelmúltig nem létezett szabványos ajánlás a HPV elleni védőoltások alkalmazására férfiaknál, függetlenül a HIV szerostatusától; ezek a tanulmányok azonban arra késztették a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottságát (ACIP), hogy a fiúk 11 vagy 12 éves koruktól kezdődően a HPV elleni rutinszerű vakcinázást javasolják. A kanadai Védőoltások Nemzeti Tanácsadó Bizottsága (NACI) tovább ment, és minden 9 és 26 év közötti férfi, valamint minden 9 éves vagy annál idősebb MSM beadását javasolta.

A Gardasil-9 egy új, 9-valens HPV rekombináns vakcina, amely kibővíti az onkogén HPV-típusok lefedettségét, a 31-es, 33-as, 45-ös, 52-es és 58-as HPV-típusokkal kiegészítve a meglévő négyértékű vakcinatípusokat. Ennek az öt onkogén típusnak a hozzáadása a becslések szerint 90%-ra javítja a rákos lefedettséget (szemben a négyértékű vakcina 70%-ával). Az onkogén HPV-típusok kibővített lefedettsége, az elsődleges prevencióban bizonyított hatékonysága és a HGAIN kiújulásának mérséklésében betöltött potenciális szerepe – mindez a HIV-pozitív MSM által viselt HPV-vel összefüggő végbélrák aránytalan terhével párosulva – kulcsfontosságú, hogy alkalmazása átfogóan értékelni ebben a nagyon magas kockázatú populációban