HPV-SAVE_Merck_Sub-исследование для предотвращения рецидива HSIL

Достижения в лечении ВИЧ-инфицированных с наступлением эры комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ) привели к резкому снижению смертности и заболеваемости. Эти впечатляющие успехи в выживании среди ВИЧ-позитивных групп населения привели к сосредоточению внимания на долгосрочных заболеваниях у этих людей, включая злокачественные новообразования. Действительно, в эпоху КАРТ было отмечено увеличение числа различных злокачественных новообразований у ВИЧ-инфицированных. Среди них рак, связанный с ВПЧ, ответственный за подавляющее большинство случаев рака шейки матки (само по себе хорошо известное заболевание, определяющее синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)), и 40–90% случаев рака анального канала, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки. раки. В частности, недавний метаанализ показывает, что общая распространенность ВПЧ при анальной карциноме составляет примерно 84%, при этом ВПЧ 16 типа выделяется в 73% всех случаев, что делает его наиболее распространенным типом, вовлеченным в анальную карциному.

Плоскоклеточная анальная карцинома встречается нечасто, со скоростью один случай на 100 000 человек. Он значительно чаще встречается у ВИЧ-позитивных мужчин, особенно среди МСМ, по оценкам, от 60 до 160 на 100 000 человек. Недавнее исследование тринадцати Североамериканских когорт СПИДа по исследованиям и проектированию (NA-ACCORD) с участием более 34 000 ВИЧ-инфицированных пациентов показало, что уровень анального рака был самым высоким у ВИЧ-инфицированных МСМ, со скоростью 131 на 100 000 человеко-лет. На самом деле частота рака анального канала среди ВИЧ-инфицированных МСМ сопоставима с частотой рака шейки матки у женщин до введения рутинного скрининга на дисплазию шейки матки. Помимо этиологической связи с ВПЧ, рак анального канала имеет много общего с раком шейки матки. Оба являются плоскоклеточным раком, возникающим на стыке плоскоклеточного столбца, и оба, вероятно, возникают из гистологически сходных диспластических поражений-предшественников. Постулируется, что критическим этапом канцерогенеза анального рака является установление персистирующей инфекции (обычно определяемой как более шести или двенадцати месяцев) с онкогенным ВПЧ в анальном канале. Хотя большинство ВПЧ-инфекций считаются преходящими и в конечном итоге исчезают даже у ВИЧ-положительных людей, у ВИЧ-положительных людей выше уровень персистирующей инфекции, особенно с онкогенными типами ВПЧ.

Из более чем 170 типов ВПЧ более 30 преимущественно поражают аногенитальную область, и на основе эпидемиологических и филогенетических данных они были классифицированы Международным агентством по изучению рака (IARC).

Подавляющее большинство случаев рака анального канала (а также рака шейки матки) вызвано двумя типами ВПЧ высокого риска: ВПЧ типа 16 и ВПЧ типа 18, которые, как считается, ответственны за 66% и 5% случаев рака анального канала соответственно. Однако недавнее исследование во Франции, посвященное распределению типов ВПЧ при раке анального канала, показало еще более драматические результаты: ВПЧ был обнаружен в 96,7% всех случаев, при этом ВПЧ-16 был наиболее распространенным типом (75%). типы высокого риска (ВПЧ-18, -52, -33 и -51) обнаруживаются в 4-6% случаев. Кроме того, ВПЧ-16 и -18 - по отдельности или в комбинации - были обнаружены более чем в 78% случаев. Поражения ВПЧ, вызванные типами низкого риска, включают кондиломы (или широко известные как «генитальные бородавки»), из которых 90% вызваны типами ВПЧ 6 и 11.

Появились стратегии профилактики рака анального канала, аналогичные стратегиям, используемым при скрининге рака шейки матки, которые основаны на сочетании цитологии (Папаниколау, или мазок Папаниколау) и аноскопии высокого разрешения (HRA; аналогично кольпоскопии), обе из которых позволяют выявить анальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени (HGAIN; обычно классифицируется как анальная интраэпителиальная неоплазия (AIN) AIN-2 или -3). Несмотря на четкие доказательства, свидетельствующие о пользе процедур скрининга и лечения при скрининге рака шейки матки, не проводилось крупных тщательных исследований для оценки эффективности таких стратегий при скрининге анального рака ни у мужчин, ни у женщин.

В дополнение к скудному количеству литературы об эффективности программ скрининга на анальный рак и ВПЧ у всех мужчин, особенно среди ВИЧ-позитивных, остается еще большая нехватка данных по вопросам, связанным с первичной профилактикой ВПЧ. Четырехвалентная рекомбинантная вакцина против ВПЧ, или Гардасил®, защищает от ВПЧ типов 6 и 11, которые являются наиболее распространенными типами, вызывающими остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки), а также от наиболее распространенных онкогенных штаммов, типов 16 и 18. Было показано, что использование этой вакцины предотвращает стойкую цервикальную ВПЧ-инфекцию, вызванную типами вакцин у женщин, а также предотвращает почти все тяжелые поражения гениталий у женщин, последние из которых считаются предвестниками инвазивных раковых заболеваний. Кроме того, ретроспективный объединенный анализ двух крупных испытаний эффективности четырехвалентной вакцины против ВПЧ также продемонстрировал лечебный эффект вакцины против ВПЧ в предотвращении рецидивов ранее леченного заболевания шейки матки высокой степени тяжести.

Было проведено несколько исследований по применению четырехвалентной вакцины против ВПЧ у мужчин; было проведено только одно исследование, в котором изучалось использование вакцины против ВПЧ у ВИЧ-позитивных мужчин, и это исследование показало, что вакцина безопасна и иммуногенна. В целом, эти исследования показали многообещающие результаты, продемонстрировав уменьшение поражений гениталий вакцинного типа у молодых мужчин, которые были вакцинированы, по сравнению с теми, кто получал плацебо, доказательства защиты от HGAIN у МСМ и 50% снижение частоты рецидивов HGAIN у МСМ, ранее получавших лечение. диспластические поражения. Это последнее исследование закладывает основу предлагаемого в настоящее время исследования. Однако роль вакцины против ВПЧ во вторичной профилактике HGAIN систематически не изучалась. Учитывая неприемлемо высокие показатели рецидивов HGAIN у тех, кто прошел абляционную терапию (от 62% до 91% в течение двух лет у ВИЧ-позитивных МСМ), изучение этого потенциально нового преимущества вакцины против ВПЧ, безусловно, оправдано и потенциально может изменить подход клиницистов к бороться с заболеваниями, связанными с ВПЧ, в этой группе высокого риска.

До недавнего времени не существовало стандартных рекомендаций по вакцинации против ВПЧ у мужчин, независимо от серостатуса ВИЧ; однако эти исследования побудили Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовать регулярную вакцинацию мальчиков от ВПЧ, начиная с 11 или 12 лет. Национальный консультативный комитет Канады по иммунизации (NACI) пошел еще дальше, рекомендуя вакцинацию всех мужчин в возрасте от 9 до 26 лет, а также всех МСМ в возрасте 9 лет и старше.

Гардасил-9 — это новая 9-валентная рекомбинантная вакцина против ВПЧ, которая расширяет охват онкогенных типов ВПЧ за счет добавления типов ВПЧ 31, 33, 45, 52 и 58 к существующим типам четырехвалентной вакцины. По оценкам, добавление этих пяти онкогенных типов улучшает охват раком до 90% (по сравнению с 70% для четырехвалентной вакцины). С его расширенным охватом онкогенных типов ВПЧ, его доказанной эффективностью в первичной профилактике и его потенциальной ролью в смягчении рецидивов HGAIN - все это в сочетании с непропорциональным бременем рака анального канала, связанного с ВПЧ, у ВИЧ-позитивных МСМ - крайне важно, чтобы его использование было всесторонне оценены в этой группе очень высокого риска