両顎手術後の術後経過を改善するために追加の麻酔で強化する価値はありますか?

両顎骨切り術は、機能的および審美的な理由から、歯顔面の奇形を矯正するための両顎手術 (ラテン語で「ortho」はまっすぐで「gnatho」の顎に由来) の分野における外科的処置です。 この奇形の発生率は、人口の約 5 ～ 10% と推定されています。 その起源はまだ不明ですが、遺伝的、環境的、および胚的要因がそのような奇形の起源であると仮定されています。 手術手技は複雑で、下顎骨と上顎の骨切り術の性能により、これらの骨を前進、後退、衝撃、回転させて、顔面の軸を揃えます。 これらすべての理由から、これらの患者の麻酔管理は課題です。 第一に、患者の気道を管理することの予見可能な困難。第二に、周術期における患者の痛みのコントロール。

したがって、両顎骨切り術は頻繁に行われる手術であり、成人では痛みを伴う可能性があります。 全身麻酔下の両顎手術が一般的です。 また、末梢非超音波誘導末梢神経ブロックは、外科医によって広く使用されています。 これらのマイナーな封鎖は、麻酔薬や鎮痛薬の望ましくない影響を避けるために使用されます。主にオピオイドの呼吸器への悪影響。 局所領域麻酔の実践は、効果的な術後鎮痛を示し、オピオイドの過剰使用によって引き起こされる呼吸抑制を最小限に抑えるマルチモーダルな方法で周術期の痛みを制御します。

一般に、両顎手術中、外科医は鼻腔内および口腔内で上顎神経および下顎神経の末端枝を遮断するために、切開前に局所麻酔薬 (LA) を用いた浸潤を行います。 LA の選択は、作用の開始、持続時間、毒性などの考慮事項に影響されます。 顎顔面外科手術では、リドカインやロピバカインなど、さまざまな LA が使用されています。 どちらの LA も神経細胞膜のナトリウム チャネルの可逆的遮断を引き起こし、コカインの合成誘導体です。 どちらも 3 つの必須機能単位 (親水性の 3 級アミド鎖が、中間のアミド鎖によって別の親油性の芳香族環部分に連結されています) を持っています。 これは、両方の LA がアミド型であることを意味します。しかし、それらが同じ LA のグループに属していても、作用の開始、作用の持続時間、および毒性には依然として大きな違いがあります。 リドカインは、ロピバカインよりも作用開始が速く（潜伏期が短い）、抗不整脈効果があります。 ロピバカインはより強力で、リドカインよりも作用が長く続き、それ自体で血管収縮作用があり、ブピバカインやレボブピバカインなどの他の同効性 LA よりも心毒性が少ない.

治験責任医師は、上顎神経ブロックと下顎神経ブロックに LA を組み合わせて使用​​することを避けています。 周術期麻酔では、リドカインなどの作用開始が速い一部の薬剤の作用持続時間の短さ、および存在する薬剤の長い潜伏期を補う目的で、同じ神経ブロックに複数の局所麻酔薬を組み合わせて使用​​することがあります。ロピバカインなどのより持続的な作用。 リドカインとロピバカインの組み合わせは、臨床上の利点を提供します (急速な発症、長期)。 しかし、ブロックの持続時間を延長できる多くの形態の局所麻酔でカテーテルが使用されているため、今日まで、LA を併用する適応症はほとんどありません。 それにもかかわらず、これは顎顔面外科手術の麻酔科医の間で広範に行われているわけではありません。 一方、2 つの LA を組み合わせた最大用量の使用を避けることも覚えておくことが重要です。これは、それらの毒性が独立しているという誤った信念に基づいています。それどころか、毒性には相加的な特徴があります。

アドレナリン、クロニジン、デキサメタゾン、ケタミン、デクスメデトミジンなど、LAの作用時間を延長するために複数の薬物が使用されてきました。 治験責任医師の患者では、アドレナリンは、手術野を改善するために局所レベルで外科医による生理学的血清の事前切開とともに常に投与されます。 クロニジンの使用は、研究者が研究を実施する病院センターで供給されていないため、除外されています. デキサメタゾンとケタミンは、それぞれ抗炎症剤と麻酔補助剤として患者の周術期に静脈内投与されるため、使用は除外されます。 また、神経遮断の効果を長引かせるためのデクスメデトミジンの使用も、この適応症が技術ファイルにないため、除外されています。

したがって、研究者は、最初にリドカインとアドレナリンを切開前に使用することを提案しています（抗不整脈効果と作用の短い持続時間）。 そして第二に、彼らは抜管前にアジュバントなしでロピバカインを使用することを提案しています（血管収縮効果と作用持続時間の延長）。

術後疼痛の管理は、患者の満足度を高め、リハビリテーションを改善し、入院期間を短縮するための主要な要素です。 現在の臨床ガイドラインでは、マルチモーダルな方法で術後の疼痛管理を行うことを推奨しています。これには、局所麻酔薬の使用が含まれます。