Kannattaako vahvistaa lisäanestesialla, jotta leikkauksen jälkeinen kulku paranee ortognaattisen leikkauksen jälkeen?

Bimaxillary osteotomia on kirurginen toimenpide ortognaattisen kirurgian alalla (latinasta "ortho" suora ja "gnatho" leuka) hampaiden kasvojen epämuodostumien korjaamiseen sekä toiminnallisista että esteettisistä syistä. Tämän epämuodostuman ilmaantuvuuden arvioidaan olevan noin 5-10 % väestöstä. Geneettisten, ympäristöllisten ja alkiotekijöiden oletetaan olevan tällaisen epämuodostuman alkuperä, vaikka sen alkuperää ei vielä tunneta. Kirurginen tekniikka on monimutkainen, ja siinä suoritetaan alaleuan ja yläleuan osteotomioita, jotka mahdollistavat näiden luiden etenemisen, palautumisen, törmäyksen ja kiertämisen kasvojen akselien kohdistamiseksi. Kaikista näistä syistä näiden potilaiden anestesiahoito on haaste. Ensinnäkin potilaan hengitysteiden hallinnan ennakoitavissa oleva vaikeus; ja toiseksi potilaan kivun hallinta perioperatiivisen ajanjakson aikana.

Siksi bimaxillaarinen osteotomia on yleinen leikkaus ja mahdollisesti kivulias aikuisilla. Bimaxillary leikkaus yleisanestesiassa on yleinen käytäntö. Ja kirurgit käyttävät laajasti perifeerisiä ei-ultraääniohjattuja ääreishermolohkoja. Näitä pieniä estoja käytetään anestesia- ja kipulääkkeiden ei-toivottujen vaikutusten välttämiseen; pääasiassa opioidien haitallisia hengityselimiä. Paikallispuudutuksen harjoittaminen mahdollistaa perioperatiivisen kivun hallinnan multimodaalisesti osoittaen tehokasta postoperatiivista analgesiaa ja minimoimalla opioidien liiallisen käytön aiheuttaman hengityslaman.

Yleensä kaksileuan leikkauksen aikana kirurgi suorittaa infiltraatiot paikallispuudutteella (LA) pre-incisionaalisella tavalla yläleuan ja alaleuan päätehaarojen estämiseksi intranasaalisesti ja intraoraalisesti. LA:n valintaan vaikuttavat sellaiset seikat kuin vaikutuksen alku, kesto ja myrkyllisyys. Laaja valikoima LA:ta on käytetty leukakirurgiassa, kuten lidokaiinia ja ropivakaiinia mm. Molemmat LA tuottavat palautuvan salpauksen hermosolukalvon natriumkanavassa ja ovat kokaiinin synteettisiä johdannaisia. Molemmilla on kolme olennaista funktionaalista yksikköä (hydrofiilinen tertiäärinen amidiketju, joka on kytketty väliamidiketjulla toiseen lipofiiliseen aromaattiseen rengasosaan). Tämä tarkoittaa, että molemmat LA ovat amidityyppiä; mutta vaikka ne kuuluisivat samaan LA-ryhmään, toiminnan alussa, vaikutuksen kestossa ja myrkyllisyydessä on silti suuria eroja. Lidokaiinilla on nopeampi vaikutus (lyhyt latenssi) kuin ropivakaiinilla, ja sillä on rytmihäiriöitä estävä vaikutus. Ropivakaiini on tehokkaampi, vaikutus kestää kauemmin kuin lidokaiini, sillä on itsessään verisuonia supistava vaikutus ja se on vähemmän kardiotoksinen kuin muut ekvipotenttit LA:t, kuten bupivakaiini ja levobupivakaiini.

Tutkijat välttävät LA:n yhdistelmän käyttöä yläleuan ja alaleuan hermosalpauksessa. Useiden paikallispuudutusaineiden yhdistelmää samassa hermosalpauksessa käytetään joskus perioperatiivisessa anestesiassa tarkoituksena kompensoida joidenkin aineiden, joiden vaikutus alkaa nopeasti, kuten lidokaiinin lyhyt vaikutusaika ja esiintyvien aineiden korkea latenssi. kestävämpi vaikutus, kuten ropivakaiini. Lidokaiinin ja ropivakaiinin yhdistelmä tarjoaa kliinisiä etuja (nopea alku, pitkä kesto). Kuitenkin toistaiseksi indikaatiot LA:n yhdistämiseksi ovat niukkoja, koska katetreja käytetään monissa aluepuudutuksen muodoissa, mikä mahdollistaa lohkon keston pidentämisen. Tämä ei kuitenkaan ole laaja käytäntö anestesiologien keskuudessa leukakirurgiassa. Toisaalta on myös tärkeää muistaa välttää kahden LA:n maksimiannosten käyttöä yhdessä, mikä perustuu virheelliseen uskomukseen, että niiden toksisuus on riippumaton; päinvastoin myrkyllisyydet ovat additiivisia.

LA:n vaikutusajan pidentämiseen on käytetty useita lääkkeitä, kuten adrenaliinia, klonidiinia, deksametasonia, ketamiinia ja deksmedetomidiinia mm. Tutkijan potilaille adrenaliinia annostellaan aina fysiologisen seerumin esiviillon yhteydessä kirurgin toimesta paikallisella tasolla leikkauskentän parantamiseksi. Klonidiinin käyttö on poissuljettua, koska sitä ei toimiteta sairaalakeskuksessa, jossa tutkijat suorittavat tutkimuksen. Deksametasonin ja ketamiinin käyttö on poissuljettu, koska ne annetaan suonensisäisesti potilaan perioperatiivisena aikana tulehdusta ehkäisevinä aineina ja vastaavasti anestesia-adjuvanttina. Deksmedetomidiinin käyttö on myös suljettu pois hermosalpauksen vaikutuksen pidentämiseksi, koska tätä indikaatiota ei ole teknisessä tiedostossa.

Siten tutkijat ehdottavat käytettäväksi ensin lidokaiini- ja adrenaliini-esiviiltoa (rytmihäiriötä estävä vaikutus ja lyhyt vaikutusaika). Ja toiseksi he ehdottavat ropivakaiinin käyttöä ilman adjuvanttia ennen ekstubaatiota (vasokonstriktorivaikutus ja pidempi vaikutusaika).

Leikkauksen jälkeisen kivun hallinta on ensisijainen tekijä parempaan potilastyytyväisyyteen, parempaan kuntoutukseen ja lyhyempään sairaalahoitoon. Nykyiset kliiniset ohjeet suosittelevat postoperatiivisen kivun hallintaa multimodaalisesti; ja tähän sisältyy paikallispuudutteiden käyttö.