Érdemes-e további érzéstelenítéssel megerősíteni az ortognatikus műtét utáni posztoperatív lefolyás javítása érdekében?

A bimaxilláris osteotómia az ortognatikus sebészet (latinul "ortho" egyenes és "gnatho" állkapocs) területén végzett sebészeti eljárás a dentofacialis deformitások korrekciójára, mind funkcionális, mind esztétikai okokból. Becslések szerint ennek a deformitásnak az előfordulása a lakosság 5-10%-a. Genetikai, környezeti és embrionális tényezőket feltételeznek az ilyen deformitás eredeteként, bár eredete még mindig ismeretlen. A műtéti technika összetett, a mandibula és a felső állkapocs oszteotómiáinak végrehajtása lehetővé teszi ezeknek a csontoknak a mozgatását, visszahúzását, ütközését és elforgatását, az arc tengelyeinek összehangolását. Mindezen okok miatt ezeknek a betegeknek az érzéstelenítő kezelése kihívást jelent. Először is, a páciens légutak kezelésének előrelátható nehézségei; másodszor pedig a páciens fájdalmának szabályozása a perioperatív időszakban.

Ezért a bimaxilláris osteotómia gyakori műtét, és felnőtteknél potenciálisan fájdalmas. A bimaxilláris műtét általános érzéstelenítésben az általános gyakorlat. A perifériás, nem ultrahanggal vezérelt perifériás idegblokkokat pedig széles körben használják a sebészek. Ezeket a kisebb blokádokat az érzéstelenítők és fájdalomcsillapítók nemkívánatos hatásainak elkerülésére használják; elsősorban az opioidok káros légúti hatásai. A loko-regionális érzéstelenítés gyakorlata multimodális módon biztosítja a perioperatív fájdalom csillapítását, hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítást és minimalizálva az opioidok túlzott használatából eredő légzésdepressziót.

Általánosságban elmondható, hogy a bimaxilláris műtét során a sebész az infiltrációkat helyi érzéstelenítővel (LA) premetszéses módon végzi a maxilláris és a mandibuláris ideg terminális ágainak blokádja érdekében intranazálisan és intraorálisan. Az LA megválasztását olyan szempontok befolyásolják, mint a hatás kezdete, időtartama és toxicitása. Az LA széles skáláját alkalmazták a maxillofacialis műtétekben, mint például a lidokain és a ropivakain. Mindkét LA reverzibilis blokádot okoz a neuronális membrán nátriumcsatornájában, és a kokain szintetikus származékai. Mindkettő három alapvető funkcionális egységgel rendelkezik (hidrofil tercier amidlánc, amely egy közbenső amidlánccal kapcsolódik egy másik lipofil aromás gyűrűrészhez). Ez azt jelenti, hogy mindkét LA amid típusú; de még akkor is, ha az LA azonos csoportjába tartoznak, nagy különbségek vannak a hatás kezdete, a hatás időtartama és a toxicitás tekintetében. A lidokain gyorsabban kezdődik (rövid késleltetésű), mint a ropivakain, és antiaritmiás hatással rendelkezik. A ropivakain hatásosabb, hatása tovább tart, mint a lidokain, önmagában érösszehúzó hatása van, és kevésbé kardiotoxikus, mint más ekvipotens LA, mint például a bupivakain és a levobupivakain.

A kutatók kerülik az LA kombináció használatát maxilláris és mandibuláris idegblokk esetén. Több helyi érzéstelenítő kombinációját ugyanabban az idegblokkban néha perioperatív érzéstelenítésben alkalmazzák azzal a céllal, hogy kompenzálják néhány olyan szerek rövid hatástartamát, amelyek gyorsan kezdődnek, mint például a lidokain, és a jelen lévő szerek magas látenciáját. tartósabb hatás, mint például a ropivakain. A lidokain és a ropivakain kombinációja klinikai előnyökkel jár (gyors megjelenés, hosszú időtartam). Mindazonáltal a mai napig kevés javallat van az LA kombinálására, mivel a regionális érzéstelenítés számos formájánál katétereket használnak, amelyek lehetővé teszik a blokk időtartamának meghosszabbítását. Ez azonban nem terjedt el az aneszteziológusok körében a maxillofacialis műtétekben. Másrészt fontos megjegyezni, hogy kerülni kell a két LA kombinált maximális dózisának alkalmazását, ami azon a téves vélekedésen alapul, hogy toxicitásuk független; ellenkezőleg, a toxicitások additív jellegűek.

Számos gyógyszert alkalmaztak az LA hatásidejének növelésére, például az adrenalint, a klonidint, a dexametazont, a ketamint és a dexmedetomidint. A vizsgáló pácienseinél az adrenalint mindig fiziológiás szérum-előmetszés mellett helyi szinten ad be a sebész a műtéti tér javítása érdekében. A klonidin alkalmazása kizárt, mert nem szállítják a kórházi központban, ahol a kutatók a vizsgálatot végzik. A dexametazon és a ketamin alkalmazása kizárt, mert a perioperatív időszakban intravénásan adják be gyulladáscsökkentőként, illetve érzéstelenítő adjuvánsként. És a dexmedetomidin alkalmazása is kizárt az idegblokád hatásának meghosszabbítása érdekében, mivel ez a jelzés nem szerepel a műszaki dokumentációban.

Ezért a kutatók először lidokain és adrenalin előmetszés alkalmazását javasolják (antiaritmiás hatás és rövid hatástartam). Másodszor pedig azt javasolják, hogy a ropivakaint adjuváns nélkül használják az extubálás előtt (vazokonstriktor hatás és hosszabb hatástartam).

A posztoperatív fájdalom csillapítása elsődleges tényező a nagyobb betegelégedettség, a jobb rehabilitáció és a rövidebb kórházi tartózkodás elérése érdekében. A jelenlegi klinikai irányelvek a posztoperatív fájdalomcsillapítás multimodális kezelését javasolják; és ez magában foglalja a helyi érzéstelenítők használatát.