Стоит ли усиливать дополнительную анестезию для улучшения послеоперационного течения после ортогнатической хирургии?

Бимаксиллярная остеотомия — хирургическая процедура в области ортогнатической хирургии (от латинского «орто» — прямая и «гнато» — челюсть) для коррекции зубочелюстных деформаций как по функциональным, так и по эстетическим причинам. Заболеваемость этой деформацией оценивается примерно в 5-10% населения. Предполагается, что причиной такой деформации являются генетические, экологические и эмбриональные факторы, хотя ее происхождение до сих пор неизвестно. Хирургическая техника комплексная, с выполнением остеотомий нижней и верхней челюсти, позволяющих продвигать, ретрудировать, импактировать и вращать эти кости, выравнивать лицевые оси. По всем этим причинам анестезиологическое обеспечение таких пациентов представляет собой сложную задачу. Во-первых, предсказуемая трудность обеспечения проходимости дыхательных путей пациента; во-вторых, контроль боли у пациента в периоперационном периоде.

Таким образом, двухчелюстная остеотомия является частой операцией и потенциально болезненной у взрослых. Бимаксиллярная хирургия под общей анестезией является обычной практикой. А периферические блокады периферических нервов без ультразвукового контроля широко используются хирургами. Эти небольшие блокады используются, чтобы избежать нежелательных эффектов анестетиков и анальгетиков; в основном неблагоприятные респираторные эффекты опиоидов. Практика местно-регионарной анестезии обеспечивает мультимодальный контроль периоперационной боли, демонстрируя эффективное послеоперационное обезболивание и сводя к минимуму угнетение дыхания, вызванное избыточным использованием опиоидов.

Как правило, при бичелюстной хирургии инфильтрацию местным анестетиком (МА) хирург выполняет преинцизионным способом для блокады концевых ветвей верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов интраназально и интраорально. На выбор МА влияют такие факторы, как начало действия, продолжительность и токсичность. В челюстно-лицевой хирургии используется широкий спектр МА, например, лидокаин и ропивакаин. Оба ЛА вызывают обратимую блокаду натриевых каналов нейрональной мембраны и являются синтетическими производными кокаина. Оба обладают тремя важными функциональными единицами (гидрофильная третичная амидная цепь, связанная промежуточной амидной цепью с другой липофильной ароматической кольцевой частью). Это означает, что оба LA относятся к амидному типу; но даже если они относятся к одной и той же группе ЛА, все равно существуют большие различия в начале действия, продолжительности действия и токсичности. Лидокаин имеет более быстрое начало действия (короткая латентность), чем ропивакаин, и оказывает антиаритмическое действие. Ропивакаин более сильнодействующий, его действие длится дольше, чем у лидокаина, сам по себе оказывает сосудосуживающее действие и менее кардиотоксичен, чем другие равносильные ЛК, такие как бупивакаин и левобупивакаин.

Исследователи избегают использования комбинации МА для блокады верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. Комбинация нескольких местных анестетиков в одной и той же блокаде нерва иногда используется при периоперационной анестезии с целью компенсации короткой продолжительности действия некоторых агентов с быстрым началом действия, таких как лидокаин, и высокой латентности агентов, которые проявляются более продолжительного действия, например ропивакаин. Комбинация лидокаина и ропивакаина имеет клинические преимущества (быстрое начало, большая продолжительность). Однако на сегодняшний день показания к сочетанию ЛА немногочисленны из-за использования катетеров при многих видах регионарной анестезии, позволяющих увеличить продолжительность блокады. Тем не менее, это не является распространенной практикой среди анестезиологов в челюстно-лицевой хирургии. С другой стороны, важно также помнить о том, что следует избегать одновременного использования максимальных доз двух МА, что основано на ошибочном убеждении, что их токсичность независима; напротив, токсичность имеет аддитивный характер.

Для увеличения времени действия МА использовались различные препараты, такие как адреналин, клонидин, дексаметазон, кетамин и дексмедетомидин и другие. У пациентов следователя адреналин всегда вводится хирургом на местном уровне вместе с физиологическим сывороточным предразрезом для улучшения операционного поля. Использование клонидина исключено, поскольку его нет в больничном центре, где исследователи будут проводить исследование. Применение дексаметазона и кетамина исключено, поскольку они будут вводиться внутривенно в периоперационном периоде пациента в качестве противовоспалительных средств и адъюванта анестетика соответственно. Исключено также использование дексмедетомидина для продления действия блокады нерва, так как этого указания нет в технической документации.

Так, исследователи предлагают использовать в первую очередь лидокаин и адреналин преинцизионно (антиаритмический эффект и кратковременность действия). А во-вторых, предлагают использовать ропивакаин без адъюванта перед экстубацией (сосудосуживающий эффект и большая продолжительность действия).

Контроль послеоперационной боли является основным фактором для достижения большей удовлетворенности пациентов, лучшей реабилитации и более короткого пребывания в больнице. Текущие клинические руководства рекомендуют контроль послеоперационной боли мультимодальным образом; и это включает использование местных анестетиков.