¿Vale la pena reforzar con anestesia adicional para mejorar el curso postoperatorio después de la cirugía ortognática?

La osteotomía bimaxilar es un procedimiento quirúrgico en el campo de la cirugía ortognática (del latín, "orto" recto y "gnato" mandíbula) para la corrección de las deformidades dentofaciales, tanto por motivos funcionales como estéticos. La incidencia de esta deformidad se estima en torno al 5-10% de la población. Se postula que factores genéticos, ambientales y embrionarios son el origen de dicha deformidad, aunque su origen aún se desconoce. La técnica quirúrgica es compleja, con la realización de osteotomías mandibulares y de maxilar superior que permiten avanzar, retruir, impactar y rotar estos huesos, para alinear los ejes faciales. Por todo ello, el manejo anestésico de estos pacientes es un reto. Primero, la previsible dificultad en el manejo de la vía aérea del paciente; y segundo, el control del dolor del paciente en el perioperatorio.

Por lo tanto, la osteotomía bimaxilar es una cirugía frecuente y potencialmente dolorosa en adultos. La cirugía bimaxilar bajo anestesia general es la práctica común. Y los bloqueos de nervios periféricos periféricos no guiados por ultrasonido son ampliamente utilizados por los cirujanos. Estos bloqueos menores se utilizan para evitar los efectos no deseados de los anestésicos y analgésicos; principalmente los efectos respiratorios adversos de los opioides. La práctica de la anestesia loco-regional proporciona un control del dolor perioperatorio de forma multimodal mostrando una analgesia postoperatoria eficaz y minimizando la depresión respiratoria provocada por el uso excesivo de opioides.

En general, durante la cirugía bimaxilar el cirujano realiza las infiltraciones con anestésico local (AL) de manera preincisional para el bloqueo de las ramas terminales del nervio maxilar y mandibular por vía intranasal e intraoral. La elección de LA está influenciada por consideraciones tales como el inicio de la acción, la duración y la toxicidad. En cirugía maxilofacial se ha utilizado una amplia gama de AL, como la lidocaína y la ropivacaína, entre otros. Ambos AL producen un bloqueo reversible del canal de sodio de la membrana neuronal, y son derivados sintéticos de la cocaína. Ambos poseen tres unidades funcionales esenciales (cadena de amida terciaria hidrófila, unida por una cadena de amida intermedia, a otra porción de anillo aromático lipófilo). Esto significa que ambos LA son de tipo amida; pero incluso si pertenecen al mismo grupo de LA, todavía hay grandes diferencias en el comienzo de la acción, la duración de la acción y la toxicidad. La lidocaína tiene un inicio de acción más rápido (latencia corta) que la ropivacaína y tiene un efecto antiarrítmico. La ropivacaína es más potente, la acción dura más que la lidocaína, tiene efecto vasoconstrictor por sí misma y es menos cardiotóxica que otros LA equipotentes como la bupivacaína y la levobupivacaína.

Los investigadores evitan el uso de una combinación de AL para el bloqueo de los nervios maxilar y mandibular. La combinación de varios anestésicos locales en un mismo bloqueo nervioso se utiliza en ocasiones en la anestesia perioperatoria con la intención de compensar la corta duración de acción de algunos agentes cuyo inicio de acción es rápido, como la lidocaína, y la alta latencia de los agentes que presentan una acción más duradera, como la ropivacaína. La combinación de lidocaína y ropivacaína ofrece ventajas clínicas (inicio rápido, larga duración). Sin embargo, hasta la fecha, las indicaciones para combinar AL son escasas debido al uso de catéteres en muchas formas de anestesia regional que permiten prolongar la duración del bloqueo. Sin embargo, esta no es una práctica extendida entre los anestesiólogos en cirugía maxilofacial. Por otro lado, es importante recordar también evitar el uso de dosis máximas de dos AL combinados, lo que se basa en la creencia errónea de que sus toxicidades son independientes; por el contrario, las toxicidades tienen un carácter aditivo.

Se han utilizado múltiples fármacos para aumentar el tiempo de acción de LA, como adrenalina, clonidina, dexametasona, ketamina y dexmedetomidina, entre otros. En los pacientes del investigador siempre se administra adrenalina junto con suero fisiológico pre-incisión por parte del cirujano a nivel local para mejorar el campo quirúrgico. Se descarta el uso de clonidina porque no se suministra en el centro hospitalario donde los investigadores realizarán el estudio. Se descarta el uso de dexametasona y ketamina, ya que se administrarán por vía intravenosa en el perioperatorio del paciente como antiinflamatorios y coadyuvante anestésico, respectivamente. Y también se descarta el uso de dexmedetomidina para prolongar el efecto del bloqueo nervioso al no estar esta indicación en el expediente técnico.

Por lo tanto, los investigadores proponen utilizar en primer lugar lidocaína y adrenalina antes de la incisión (efecto antiarrítmico y acción de corta duración). Y en segundo lugar, proponen utilizar ropivacaína sin adyuvante antes de la extubación (efecto vasoconstrictor y mayor duración de acción).

El control del dolor postoperatorio es un factor primordial para lograr una mayor satisfacción del paciente, una mejor rehabilitación y una menor estancia hospitalaria. Las guías clínicas actuales recomiendan el manejo del control del dolor postoperatorio de forma multimodal; y esto incluye el uso de anestésicos locales.