Är det värt att förstärka med ytterligare anestesi för att förbättra postoperativ förlopp efter ortognatisk kirurgi?

Bimaxillär osteotomi är ett kirurgiskt ingrepp inom området ortognatisk kirurgi (från latin, "orto" rak och "gnatho" käke) för korrigering av dentofaciala missbildningar, både av funktionella och estetiska skäl. Förekomsten av denna deformitet uppskattas till cirka 5-10 % av befolkningen. Genetiska, miljömässiga och embryonala faktorer antas vara ursprunget till sådan deformitet, även om dess ursprung fortfarande är okänt. Den kirurgiska tekniken är komplex, med utförandet av osteotomier i underkäken och överkäken som gör det möjligt att föra fram, återta, slå och rotera dessa ben, för att rikta in ansiktsaxlarna. Av alla dessa skäl är narkoshanteringen av dessa patienter en utmaning. För det första den förutsebara svårigheten att hantera patientens luftvägar; och för det andra kontrollen av patientens smärta under den perioperativa perioden.

Därför är bimaxillär osteotomi en frekvent operation och potentiellt smärtsam hos vuxna. Bimaxillär kirurgi under generell anestesi är vanlig praxis. Och perifera icke-ultraljudsstyrda perifera nervblockader används ofta av kirurger. Dessa mindre blockader används för att undvika de oönskade effekterna av anestetika och smärtstillande medel; främst de negativa andningseffekterna av opioider. Utövandet av lokoregional anestesi ger en kontroll av perioperativ smärta på ett multimodalt sätt som visar effektiv postoperativ analgesi och minimerar andningsdepressionen orsakad av överdriven användning av opioider.

I allmänhet utför kirurgen under bimaxillär kirurgi infiltrationerna med lokalbedövningsmedel (LA) på ett pre-incisionssätt för blockad av de terminala grenarna av maxillär- och mandibulärnerven intranasalt och intraoralt. Valet av LA påverkas av överväganden som verkansstart, varaktighet och toxicitet. Ett brett utbud av LA har använts inom käkkirurgi, såsom lidokain och ropivakain bland andra. Båda LA producerar en reversibel blockad av natriumkanalen i neuronmembranet och är syntetiska derivat av kokain. Båda har tre väsentliga funktionella enheter (hydrofil tertiär amidkedja, länkad av en mellanliggande amidkedja, till en annan lipofil aromatisk ringdel). Detta betyder att båda LA är av amidtyp; men även om de tillhör samma grupp av LA finns det fortfarande stora skillnader i början av verkan, verkanstid och toxicitet. Lidokain har en snabbare verkningsstart (kort latens) än ropivakain och har en antiarytmisk effekt. Ropivakain är mer potent, verkan varar längre än lidokain, har kärlsammandragande effekt i sig och är mindre kardiotoxiskt än andra ekvipotenta LA som bupivakain och levobupivakain.

Utredarna undviker användningen av en kombination av LA för maxillär och mandibular nervblockad. Kombinationen av flera lokalanestetika i samma nervblockad används ibland vid perioperativ anestesi i avsikt att kompensera den korta verkningstiden för vissa medel vars verkningsstart är snabb, såsom lidokain, och den höga latensen hos de medel som förekommer. en mer bestående verkan, såsom ropivakain. Kombinationen av lidokain och ropivakain ger kliniska fördelar (snabbt insättande, lång varaktighet). Hittills är dock indikationer för att kombinera LA knappa på grund av användningen av katetrar i många former av regionalbedövning som gör det möjligt att förlänga blockeringens varaktighet. Detta är dock inte en utvidgad praxis bland anestesiläkare inom käkkirurgi. Å andra sidan är det viktigt att också komma ihåg att undvika användningen av maximala doser av två kombinerade LA, vilket är baserat på den felaktiga uppfattningen att deras toxicitet är oberoende; tvärtom har toxiciteterna en additiv karaktär.

Flera läkemedel har använts för att öka verkningstiden för LA, såsom adrenalin, klonidin, dexametason, ketamin och dexmedetomidin, bland andra. Hos utredarens patienter administreras alltid adrenalin tillsammans med fysiologiskt serumförsnitt av kirurgen på lokal nivå för att förbättra det kirurgiska området. Användningen av klonidin är utesluten eftersom det inte tillhandahålls på sjukhuset där forskarna ska genomföra studien. Användningen av dexametason och ketamin är utesluten, eftersom de kommer att administreras intravenöst i patientens perioperativa period som antiinflammatoriska medel respektive anestesiadjuvans. Och användningen av dexmedetomidin är också utesluten för att förlänga effekten av nervblockaden eftersom denna indikation inte finns i den tekniska filen.

Sålunda föreslår utredarna att först använda lidokain och adrenalin före snitt (antiarytmisk effekt och kort verkanstid). Och för det andra föreslår de att använda ropivakain utan adjuvans före extubering (vasokonstriktoreffekt och längre verkningslängd).

Kontrollen av postoperativ smärta är en primär faktor för att uppnå större patienttillfredsställelse, bättre rehabilitering och kortare sjukhusvistelse. De nuvarande kliniska riktlinjerna rekommenderar hantering av postoperativ smärtkontroll på ett multimodalt sätt; och detta inkluderar användning av lokalanestetika.