Vaut-il la peine de renforcer avec une anesthésie supplémentaire pour améliorer le cours postopératoire après une chirurgie orthognathique ?

L'ostéotomie bimaxillaire est une intervention chirurgicale dans le domaine de la chirurgie orthognathique (du latin, mâchoire "ortho" droite et "gnatho") pour la correction des déformations dentofaciales, à la fois pour des raisons fonctionnelles et esthétiques. L'incidence de cette déformation est estimée à environ 5 à 10% de la population. Des facteurs génétiques, environnementaux et embryonnaires sont supposés être à l'origine d'une telle déformation, bien que son origine soit encore inconnue. La technique chirurgicale est complexe, avec la réalisation d'ostéotomies mandibulaires et maxillaire qui permettent d'avancer, reculer, impacter et faire pivoter ces os, pour aligner les axes faciaux. Pour toutes ces raisons, la prise en charge anesthésique de ces patients est un défi. Premièrement, la difficulté prévisible de gérer les voies respiratoires du patient ; et deuxièmement, le contrôle de la douleur du patient dans la période périopératoire.

L'ostéotomie bimaxillaire est donc une chirurgie fréquente et potentiellement douloureuse chez l'adulte. La chirurgie bimaxillaire sous anesthésie générale est la pratique courante. Et les blocs nerveux périphériques non guidés par échographie sont largement utilisés par les chirurgiens. Ces blocages mineurs sont utilisés pour éviter les effets indésirables des anesthésiques et analgésiques ; principalement les effets respiratoires indésirables des opioïdes. La pratique de l'anesthésie loco-régionale permet un contrôle de la douleur périopératoire de manière multimodale démontrant une analgésie postopératoire efficace et minimisant la dépression respiratoire causée par l'utilisation excessive d'opioïdes.

En général, lors de la chirurgie bimaxillaire, le chirurgien réalise les infiltrations avec un anesthésique local (LA) de manière pré-incisionnelle pour le blocage des branches terminales du nerf maxillaire et mandibulaire par voie intranasale et intrabuccale. Le choix de l'AL est influencé par des considérations telles que le début de l'action, la durée et la toxicité. Une large gamme d'AL a été utilisée en chirurgie maxillo-faciale, comme la lidocaïne et la ropivacaïne entre autres. Les deux LA produisent un blocage réversible du canal sodique de la membrane neuronale et sont des dérivés synthétiques de la cocaïne. Les deux possèdent trois unités fonctionnelles essentielles (chaîne amide tertiaire hydrophile, liée par une chaîne amide intermédiaire, à une autre portion de cycle aromatique lipophile). Cela signifie que les deux LA sont de type amide ; mais même s'ils appartiennent au même groupe d'AL, il existe encore de grandes différences dans le début d'action, la durée d'action et la toxicité. La lidocaïne a un début d'action plus rapide (courte latence) que la ropivacaïne et a un effet anti-arythmique. La ropivacaïne est plus puissante, l'action dure plus longtemps que la lidocaïne, a un effet vasoconstricteur par elle-même et est moins cardiotoxique que d'autres AL équipotents tels que la bupivacaïne et la lévobupivacaïne.

Les enquêteurs évitent l'utilisation d'une combinaison d'AL pour le bloc nerveux maxillaire et mandibulaire. L'association de plusieurs anesthésiques locaux dans un même bloc nerveux est parfois utilisée en anesthésie périopératoire dans le but de compenser la courte durée d'action de certains agents dont le début d'action est rapide, comme la lidocaïne, et la forte latence des agents qui présentent une action plus durable, comme la ropivacaïne. L'association de lidocaïne et de ropivacaïne offre des avantages cliniques (début rapide, longue durée). Cependant, à ce jour, les indications d'association d'AL sont rares du fait de l'utilisation de cathéters dans de nombreuses formes d'anesthésie locorégionale qui permettent de prolonger la durée du bloc. Il ne s'agit pourtant pas d'une pratique répandue chez les anesthésistes en chirurgie maxillo-faciale. D'autre part, il est important de rappeler également d'éviter l'utilisation de doses maximales de deux AL combinés, qui repose sur la croyance erronée que leurs toxicités sont indépendantes ; au contraire, les toxicités ont un caractère additif.

Plusieurs médicaments ont été utilisés pour augmenter le temps d'action de l'AL, tels que l'adrénaline, la clonidine, la dexaméthasone, la kétamine et la dexmédétomidine, entre autres. Chez les patients de l'investigateur, l'adrénaline est toujours administrée avec du sérum physiologique pré-incision par le chirurgien au niveau local pour améliorer le champ opératoire. L'utilisation de la clonidine est exclue car elle n'est pas fournie dans le centre hospitalier où les chercheurs réaliseront l'étude. L'utilisation de la dexaméthasone et de la kétamine est exclue, car elles seront administrées par voie intraveineuse dans la période périopératoire du patient en tant qu'agents anti-inflammatoires et adjuvant anesthésique, respectivement. Et l'utilisation de la dexmédétomidine est également exclue afin de prolonger l'effet du blocage nerveux car cette indication ne figure pas dans le dossier technique.

Ainsi, les investigateurs proposent d'utiliser en priorité la lidocaïne et l'adrénaline en pré-incision (effet anti-arythmique et courte durée d'action). Et d'autre part, ils proposent d'utiliser la ropivacaïne sans adjuvant avant l'extubation (effet vasoconstricteur et durée d'action plus longue).

Le contrôle de la douleur postopératoire est un facteur primordial pour obtenir une plus grande satisfaction des patients, une meilleure rééducation et une hospitalisation plus courte. Les recommandations cliniques actuelles recommandent la prise en charge du contrôle de la douleur postopératoire de manière multimodale ; et cela inclut l'utilisation d'anesthésiques locaux.