Czy warto wzmacniać dodatkowym znieczuleniem, aby poprawić przebieg pooperacyjny po operacji ortognatycznej?

Osteotomia dwuszczękowa to zabieg chirurgiczny z zakresu chirurgii ortognatycznej (z łac. „ortho” prosta i „gnatho” szczęka) służący korekcji deformacji zębowo-twarzowych, zarówno ze względów funkcjonalnych, jak i estetycznych. Częstość występowania tej deformacji szacuje się na około 5-10% populacji. Postuluje się, że źródłem takiej deformacji są czynniki genetyczne, środowiskowe i embrionalne, chociaż jej pochodzenie jest nadal nieznane. Technika chirurgiczna jest złożona, z wykonaniem osteotomii żuchwy i górnej szczęki, które umożliwiają przesuwanie, cofanie, uderzanie i obracanie tych kości w celu wyrównania osi twarzy. Z tych wszystkich powodów postępowanie anestezjologiczne u tych pacjentów stanowi wyzwanie. Po pierwsze, przewidywalna trudność w udrażnianiu dróg oddechowych pacjenta; a po drugie kontrola bólu pacjenta w okresie okołooperacyjnym.

Dlatego osteotomia dwuszczękowa jest częstym zabiegiem chirurgicznym i potencjalnie bolesnym u dorosłych. Chirurgia dwuszczękowa w znieczuleniu ogólnym jest powszechną praktyką. A obwodowe blokady nerwów obwodowych bez kontroli ultrasonograficznej są szeroko stosowane przez chirurgów. Te drobne blokady stosowane są w celu uniknięcia niepożądanych skutków działania środków znieczulających i przeciwbólowych; głównie niekorzystne działanie opioidów na układ oddechowy. Praktyka znieczulenia miejscowo-regionalnego zapewnia multimodalną kontrolę bólu okołooperacyjnego, wykazując skuteczną analgezję pooperacyjną i minimalizując depresję oddechową spowodowaną nadmiernym stosowaniem opioidów.

Z reguły podczas operacji dwuszczękowej chirurg wykonuje nacieki środkiem miejscowo znieczulającym (LA) w sposób przedoperacyjny w celu zablokowania gałęzi końcowych nerwu szczękowego i żuchwowego donosowo i wewnątrzustnie. Na wybór LA wpływają czynniki takie jak początek działania, czas trwania i toksyczność. W chirurgii szczękowo-twarzowej zastosowano szeroką gamę LA, między innymi lidokainę i ropiwakainę. Oba LA wytwarzają odwracalną blokadę kanału sodowego błony neuronalnej i są syntetycznymi pochodnymi kokainy. Oba posiadają trzy podstawowe jednostki funkcjonalne (hydrofilowy trzeciorzędowy łańcuch amidowy, połączony pośrednim łańcuchem amidowym z inną lipofilową aromatyczną częścią pierścienia). Oznacza to, że oba LA są typu amidowego; ale nawet jeśli należą do tej samej grupy LA, nadal istnieją duże różnice w początku działania, czasie trwania działania i toksyczności. Lidokaina ma szybszy początek działania (krótki czas oczekiwania) niż ropiwakaina i ma działanie antyarytmiczne. Ropiwakaina jest silniejsza, działanie trwa dłużej niż lidokaina, sama w sobie ma działanie zwężające naczynia krwionośne i jest mniej kardiotoksyczna niż inne równoważne LA, takie jak bupiwakaina i lewobupiwakaina.

Badacze unikają stosowania kombinacji LA w przypadku blokady nerwu szczękowego i żuchwowego. Połączenie kilku miejscowych środków znieczulających w tym samym bloku nerwowym jest czasami stosowane w znieczuleniu okołooperacyjnym w celu skompensowania krótkiego czasu działania niektórych środków, których działanie rozpoczyna się szybko, takich jak lidokaina, oraz dużego opóźnienia działania środków, które bardziej trwałe działanie, takie jak ropiwakaina. Połączenie lidokainy i ropiwakainy zapewnia korzyści kliniczne (szybki początek, długi czas trwania). Jednak dotychczas wskazania do łączenia LA są znikome ze względu na stosowanie cewników w wielu formach znieczulenia regionalnego, które pozwalają na wydłużenie czasu trwania blokady. Nie jest to jednak rozszerzona praktyka wśród anestezjologów w chirurgii szczękowo-twarzowej. Z drugiej strony należy również pamiętać o unikaniu stosowania maksymalnych dawek dwóch LA łącznie, co opiera się na błędnym przekonaniu, że ich toksyczność jest niezależna; wręcz przeciwnie, toksyczności mają charakter addytywny.

W celu wydłużenia czasu działania LA stosowano wiele leków, takich jak między innymi adrenalina, klonidyna, deksametazon, ketamina i deksmedetomidyna. U pacjentów badacza adrenalina jest zawsze podawana wraz z fizjologicznym nacięciem surowicy przez chirurga na poziomie miejscowym w celu poprawy pola operacyjnego. Stosowanie klonidyny jest wykluczone, ponieważ nie jest ona dostarczana w ośrodku szpitalnym, w którym naukowcy przeprowadzą badanie. Wyklucza się stosowanie deksametazonu i ketaminy, ponieważ będą one podawane pacjentowi dożylnie w okresie okołooperacyjnym odpowiednio jako środki przeciwzapalne i wspomagające znieczulenie. Wyklucza się również stosowanie deksmedetomidyny w celu przedłużenia efektu blokady nerwów, ponieważ tego wskazania nie ma w dokumentacji technicznej.

Badacze proponują więc zastosowanie w pierwszej kolejności prenacięcia lidokainą i adrenaliną (działanie antyarytmiczne i krótki czas działania). Po drugie, proponują stosowanie ropiwakainy bez adiuwanta przed ekstubacją (efekt zwężenia naczyń i dłuższy czas działania).

Kontrola bólu pooperacyjnego jest podstawowym czynnikiem osiągnięcia większej satysfakcji pacjenta, lepszej rehabilitacji i krótszego pobytu w szpitalu. Aktualne wytyczne kliniczne zalecają zarządzanie bólem pooperacyjnym w sposób multimodalny; i obejmuje to stosowanie miejscowych środków znieczulających.