Is het de moeite waard om te versterken met aanvullende anesthesie om het postoperatieve verloop na orthognathische chirurgie te verbeteren?

Bimaxillaire osteotomie is een chirurgische ingreep op het gebied van orthognatische chirurgie (van het Latijn, "ortho" rechte en "gnatho" kaak) voor de correctie van dentofaciale misvormingen, zowel om functionele als om esthetische redenen. De incidentie van deze misvorming wordt geschat op ongeveer 5-10% van de bevolking. Aangenomen wordt dat genetische, omgevings- en embryonale factoren de oorzaak zijn van een dergelijke misvorming, hoewel de oorsprong ervan nog onbekend is. De chirurgische techniek is complex, met de uitvoering van osteotomieën van de onderkaak en de bovenkaak die het mogelijk maken om deze botten naar voren te brengen, terug te trekken, te beïnvloeden en te roteren om de gezichtsassen uit te lijnen. Om al deze redenen is de anesthesiebehandeling van deze patiënten een uitdaging. Ten eerste de voorzienbare moeilijkheid om de luchtweg van de patiënt te beheersen; en ten tweede de beheersing van de pijn van de patiënt in de perioperatieve periode.

Daarom is bimaxillaire osteotomie een frequente operatie en mogelijk pijnlijk bij volwassenen. Bimaxillaire chirurgie onder algemene anesthesie is de gangbare praktijk. En perifere niet-echogeleide perifere zenuwblokkades worden veel gebruikt door chirurgen. Deze kleine blokkades worden gebruikt om de ongewenste effecten van anesthetica en analgetica te voorkomen; voornamelijk de nadelige respiratoire effecten van opioïden. De praktijk van locoregionale anesthesie zorgt voor een controle van peri-operatieve pijn op een multimodale manier, waarbij effectieve postoperatieve analgesie wordt getoond en de ademhalingsdepressie die wordt veroorzaakt door het overmatig gebruik van opioïden wordt geminimaliseerd.

Over het algemeen voert de chirurg tijdens bimaxillaire chirurgie de infiltraties uit met lokaal anestheticum (LA) op een pre-incisiewijze voor de blokkade van de terminale takken van de maxillaire en mandibulaire zenuw intranasaal en intraoraal. De keuze van LA wordt beïnvloed door overwegingen als het begin van de werking, duur en toxiciteit. Een breed scala aan LA is gebruikt bij maxillofaciale chirurgie, zoals onder andere lidocaïne en ropivacaïne. Beide LA produceren een omkeerbare blokkade van het natriumkanaal van het neuronale membraan en zijn synthetische derivaten van cocaïne. Beide hebben drie essentiële functionele eenheden (hydrofiele tertiaire amideketen, verbonden door een tussenliggende amideketen met een ander lipofiel aromatisch ringgedeelte). Dit betekent dat beide LA van het amidetype zijn; maar zelfs als ze tot dezelfde groep LA behoren, zijn er nog steeds grote verschillen in het begin van de werking, de werkingsduur en de toxiciteit. Lidocaïne heeft een snellere werking (korte latentie) dan ropivacaïne en heeft een antiaritmisch effect. Ropivacaïne is krachtiger, de werking duurt langer dan lidocaïne, heeft op zichzelf een vaatvernauwend effect en is minder cardiotoxisch dan andere equipotente LA zoals bupivacaïne en levobupivacaïne.

De onderzoekers vermijden het gebruik van een combinatie van LA voor maxillaire en mandibulaire zenuwblokkade. De combinatie van verschillende lokale anesthetica in dezelfde zenuwblokkade wordt soms gebruikt bij perioperatieve anesthesie met de bedoeling de korte werkingsduur te compenseren van sommige middelen waarvan de werking snel begint, zoals lidocaïne, en de hoge latentie van de aanwezige middelen. een meer duurzame werking, zoals ropivacaïne. De combinatie van lidocaïne en ropivacaïne biedt klinische voordelen (snel begin, lange duur). Tot op heden zijn indicaties voor het combineren van LA echter schaars vanwege het gebruik van katheters bij vele vormen van regionale anesthesie waarmee de duur van het blok kan worden verlengd. Dit is echter geen uitgebreide praktijk onder anesthesiologen in de maxillofaciale chirurgie. Aan de andere kant is het belangrijk om ook te onthouden dat het gebruik van maximale doses van twee LA gecombineerd moet worden vermeden, wat gebaseerd is op de verkeerde overtuiging dat hun toxiciteit onafhankelijk is; integendeel, de toxiciteiten hebben een additief karakter.

Er zijn meerdere medicijnen gebruikt om de werkingstijd van LA te verlengen, zoals onder andere adrenaline, clonidine, dexamethason, ketamine en dexmedetomidine. Bij de patiënten van de onderzoeker wordt adrenaline altijd toegediend samen met fysiologische serum pre-incisie door de chirurg op lokaal niveau om het chirurgische veld te verbeteren. Het gebruik van clonidine is uitgesloten omdat het niet geleverd wordt in het ziekenhuiscentrum waar de onderzoekers de studie gaan uitvoeren. Het gebruik van dexamethason en ketamine is uitgesloten, omdat deze in de perioperatieve periode van de patiënt intraveneus worden toegediend als respectievelijk ontstekingsremmende middelen en anesthetisch adjuvans. En het gebruik van dexmedetomidine is ook uitgesloten om het effect van de zenuwblokkade te verlengen aangezien deze indicatie niet in het technisch dossier staat.

Daarom stellen de onderzoekers voor om eerst lidocaïne en adrenaline te gebruiken vóór de incisie (anti-aritmisch effect en korte werkingsduur). En ten tweede stellen ze voor om ropivacaïne zonder adjuvans te gebruiken vóór extubatie (vasoconstrictief effect en langere werkingsduur).

De beheersing van postoperatieve pijn is een primaire factor om grotere patiënttevredenheid, betere revalidatie en korter ziekenhuisverblijf te bereiken. De huidige klinische richtlijnen bevelen het beheer van postoperatieve pijnbestrijding op een multimodale manier aan; en dit omvat het gebruik van lokale anesthetica.