Er det verdt å forsterke med ekstra anestesi for å forbedre postoperativ kurs etter ortognatisk kirurgi?

Bimaxillær osteotomi er et kirurgisk inngrep innen ortognatisk kirurgi (fra latin, "orto" rett og "gnatho" kjeve) for korrigering av dentofaciale deformiteter, både av funksjonelle og estetiske årsaker. Forekomsten av denne deformiteten er estimert til å være rundt 5-10% av befolkningen. Genetiske, miljømessige og embryonale faktorer er postulert å være opprinnelsen til slik deformitet, selv om opprinnelsen fortsatt er ukjent. Den kirurgiske teknikken er kompleks, med ytelsen til underkjeve- og overkjeve-osteotomier som gjør det mulig å avansere, trekke seg tilbake, slå og rotere disse beinene, for å justere ansiktsaksene. Av alle disse grunnene er narkosebehandlingen av disse pasientene en utfordring. For det første de påregnelige vanskelighetene med å håndtere pasientens luftveier; og for det andre kontroll av pasientens smerte i den perioperative perioden.

Derfor er bimaxillær osteotomi en hyppig operasjon og potensielt smertefull hos voksne. Bimaxillær kirurgi under generell anestesi er vanlig praksis. Og perifere ikke-ultralydstyrte perifere nerveblokker er mye brukt av kirurger. Disse mindre blokkeringene brukes for å unngå de uønskede effektene av anestetika og analgetika; hovedsakelig de negative respirasjonseffektene av opioider. Utøvelsen av loko-regional anestesi gir en kontroll av perioperativ smerte på en multimodal måte som viser effektiv postoperativ analgesi og minimerer respirasjonsdepresjonen forårsaket av overdreven bruk av opioider.

Generelt, under bimaxillær kirurgi utfører kirurgen infiltrasjonene med lokalbedøvelse (LA) på en pre-incisional måte for blokkering av de terminale grenene av maxillær- og mandibularnerven intranasalt og intraoralt. Valget av LA påvirkes av hensyn som start av virkning, varighet og toksisitet. Et bredt spekter av LA har blitt brukt i maxillofacial kirurgi, slik som lidokain og ropivakain blant andre. Begge LA produserer en reversibel blokkering av natriumkanalen til nevronmembranen, og er syntetiske derivater av kokain. Begge har tre essensielle funksjonelle enheter (hydrofil tertiær amidkjede, koblet med en mellomliggende amidkjede, til en annen lipofil aromatisk ringdel). Dette betyr at begge LA er amidtype; men selv om de tilhører samme gruppe av LA er det fortsatt store forskjeller i begynnelsen av virkningen, virkningsvarigheten og toksisiteten. Lidokain har en raskere virkningsstart (kort latenstid) enn ropivakain, og har en antiarytmisk effekt. Ropivakain er mer potent, virkningen varer lenger enn lidokain, har vasokonstriktor effekt i seg selv og er mindre kardiotoksisk enn andre ekvipotente LA som bupivakain og levobupivakain.

Etterforskerne unngår bruk av en kombinasjon av LA for maksillær og mandibular nerveblokk. Kombinasjonen av flere lokalbedøvelsesmidler i samme nerveblokk brukes noen ganger i perioperativ anestesi med den hensikt å kompensere den korte virkningsvarigheten til noen midler hvis virkning starter raskt, slik som lidokain, og den høye latensen til midlene som presenterer en mer varig virkning, slik som ropivakain. Kombinasjonen av lidokain og ropivakain gir kliniske fordeler (rask innsettende, lang varighet). Men til dags dato er indikasjoner for å kombinere LA knappe på grunn av bruken av katetre i mange former for regional anestesi som gjør det mulig å forlenge varigheten av blokkeringen. Dette er likevel ikke en utvidet praksis blant anestesileger innen maxillofacial kirurgi. På den annen side er det viktig å også huske å unngå bruk av maksimale doser på to LA kombinert, som er basert på den feilaktige troen på at deres toksisitet er uavhengig; tvert imot har toksisitetene en additiv karakter.

Flere medikamenter har blitt brukt for å øke virkningstiden til LA, slik som adrenalin, klonidin, deksametason, ketamin og deksmedetomidin, blant andre. Hos etterforskerens pasienter administreres alltid adrenalin sammen med fysiologisk serumpre-snitt av kirurgen på lokalt nivå for å forbedre det kirurgiske feltet. Bruk av klonidin er utelukket fordi det ikke leveres i sykehussenteret der forskerne skal gjennomføre studien. Bruk av deksametason og ketamin er utelukket, fordi de vil bli administrert intravenøst ​​i pasientens perioperative periode som henholdsvis betennelsesdempende midler og anestesiadjuvans. Og bruk av dexmedetomidin er også utelukket for å forlenge effekten av nerveblokkaden da denne indikasjonen ikke er i den tekniske filen.

Derfor foreslår etterforskerne å bruke først lidokain og adrenalin pre-snitt (antiarytmisk effekt og kort varighet av virkning). Og for det andre foreslår de å bruke ropivakain uten adjuvans før ekstubering (vasokonstriktoreffekt og lengre virketid).

Kontroll av postoperative smerter er en primær faktor for å oppnå større pasienttilfredshet, bedre rehabilitering og kortere sykehusopphold. Gjeldende kliniske retningslinjer anbefaler behandling av postoperativ smertekontroll på en multimodal måte; og dette inkluderer bruk av lokalbedøvelse.