Vyplatí se posílit další anestezií pro zlepšení pooperačního průběhu po ortognátní chirurgii?

Bimaxilární osteotomie je chirurgický výkon v oboru ortognátní chirurgie (z latiny „ortho“ rovná a „gnatho“ čelist) ke korekci dentofaciálních deformit, a to jak z funkčních, tak z estetických důvodů. Výskyt této deformity se odhaduje kolem 5-10 % populace. Předpokládá se, že původem takové deformace jsou genetické, environmentální a embryonální faktory, ačkoli její původ je stále neznámý. Operační technika je složitá, s prováděním osteotomií dolní čelisti a horní čelisti, které umožňují předsunutí, retrudaci, dopad a rotaci těchto kostí, aby se vyrovnaly osy obličeje. Ze všech těchto důvodů je anesteziologická léčba těchto pacientů výzvou. Za prvé, předvídatelné potíže se zvládnutím dýchacích cest pacienta; a za druhé, kontrola bolesti pacienta v perioperačním období.

Proto je bimaxilární osteotomie častou operací a potenciálně bolestivá u dospělých. Bimaxilární operace v celkové anestezii je běžnou praxí. A periferní blokády periferních nervů bez ultrazvuku jsou široce používány chirurgy. Tyto malé blokády se používají k zamezení nežádoucích účinků anestetik a analgetik; hlavně nepříznivé respirační účinky opioidů. Praxe lokoregionální anestezie poskytuje kontrolu perioperační bolesti multimodálním způsobem, ukazuje účinnou pooperační analgezii a minimalizuje respirační depresi způsobenou nadměrným užíváním opioidů.

Obecně při bimaxilární operaci chirurg provádí infiltrace lokálním anestetikem (LA) preincisionálně pro blokádu terminálních větví maxilárního a mandibulárního nervu intranazálně a intraorálně. Výběr LA je ovlivněn faktory, jako je začátek účinku, trvání a toxicita. Široká škála LA se používá v maxilofaciální chirurgii, mimo jiné lidokain a ropivakain. Obě LA produkují reverzibilní blokádu sodíkového kanálu neuronální membrány a jsou syntetickými deriváty kokainu. Oba mají tři základní funkční jednotky (hydrofilní terciární amidový řetězec, spojený středním amidovým řetězcem s další lipofilní aromatickou kruhovou částí). To znamená, že obě LA jsou amidového typu; ale i když patří do stejné skupiny LA, stále existují velké rozdíly v začátku účinku, délce účinku a toxicitě. Lidokain má rychlejší nástup účinku (krátkou latenci) než ropivakain a má antiarytmický účinek. Ropivakain je silnější, účinek trvá déle než lidokain, má sám o sobě vazokonstrikční účinek a je méně kardiotoxický než ostatní ekvipotentní LA, jako je bupivakain a levobupivakain.

Vyšetřovatelé se vyhýbají použití kombinace LA pro blokádu maxilárního a mandibulárního nervu. Kombinace několika lokálních anestetik ve stejném nervovém bloku se někdy používá v perioperační anestezii se záměrem kompenzovat krátké trvání účinku některých látek, jejichž začátek účinku je rychlý, jako je lidokain, a vysokou latenci přítomných látek. trvalejší účinek, jako je ropivakain. Kombinace lidokainu a ropivakainu nabízí klinické výhody (rychlý nástup, dlouhé trvání). Doposud jsou však indikace pro kombinování LA vzácné, protože se v mnoha formách regionální anestezie používají katetry, které umožňují prodloužit dobu trvání bloku. Toto však není rozšířená praxe mezi anesteziology v maxilofaciální chirurgii. Na druhou stranu je důležité pamatovat také na vyhýbání se používání maximálních dávek dvou kombinovaných LA, což je založeno na mylném přesvědčení, že jejich toxicity jsou nezávislé; naopak toxicity mají aditivní charakter.

Ke zvýšení doby působení LA bylo použito více léků, jako je mimo jiné adrenalin, klonidin, dexamethason, ketamin a dexmedetomidin. U pacientů zkoušejícího je adrenalin vždy podáván spolu s fyziologickým sérovým předřezem chirurgem na lokální úrovni pro zlepšení operačního pole. Použití klonidinu je vyloučeno, protože není dodáván v nemocničním centru, kde budou výzkumníci studii provádět. Použití dexamethasonu a ketaminu je vyloučeno, protože budou podávány intravenózně v perioperačním období pacienta jako protizánětlivé látky, resp. anestetické adjuvans. A je také vyloučeno použití dexmedetomidinu za účelem prodloužení účinku nervové blokády, protože tato indikace není v technické dokumentaci.

Vyšetřovatelé tedy navrhují použít nejprve lidokain a adrenalin preincizi (antiarytmický účinek a krátké trvání účinku). A za druhé navrhují před extubací použít ropivakain bez adjuvans (vazokonstrikční účinek a delší trvání účinku).

Kontrola pooperační bolesti je primárním faktorem pro dosažení větší spokojenosti pacienta, lepší rehabilitace a kratší hospitalizace. Současná klinická doporučení doporučují zvládání pooperační bolesti multimodálním způsobem; a to zahrnuje použití lokálních anestetik.