Er det værd at forstærke med yderligere bedøvelse for at forbedre postoperativt forløb efter ortognatisk kirurgi?

Bimaxillær osteotomi er et kirurgisk indgreb inden for ortognatisk kirurgi (fra latin, "ortho" straight og "gnatho" kæbe) til korrektion af dentofaciale deformiteter, både af funktionelle og æstetiske årsager. Forekomsten af ​​denne deformitet anslås at være omkring 5-10% af befolkningen. Genetiske, miljømæssige og embryonale faktorer postuleres at være oprindelsen af ​​en sådan deformitet, selvom dens oprindelse stadig er ukendt. Den kirurgiske teknik er kompleks, med udførelsen af ​​mandibular- og overkæbe-osteotomier, der gør det muligt at fremføre, trække sig tilbage, støde og rotere disse knogler for at justere ansigtsakserne. Af alle disse grunde er bedøvelsesbehandlingen af ​​disse patienter en udfordring. For det første den forudsigelige vanskelighed ved at håndtere patientens luftveje; og for det andet kontrol af patientens smerte i den perioperative periode.

Derfor er bimaxillær osteotomi en hyppig operation og potentielt smertefuld hos voksne. Bimaxillær kirurgi under generel anæstesi er almindelig praksis. Og perifere ikke-ultralydsstyrede perifere nerveblokke bruges i vid udstrækning af kirurger. Disse mindre blokader bruges til at undgå de uønskede virkninger af anæstetika og analgetika; hovedsageligt de negative respiratoriske virkninger af opioider. Udøvelsen af ​​loko-regional anæstesi giver en kontrol af perioperativ smerte på en multimodal måde, der viser effektiv postoperativ analgesi og minimerer respirationsdepressionen forårsaget af overdreven brug af opioider.

Generelt under bimaxillær kirurgi udfører kirurgen infiltrationerne med lokalbedøvelse (LA) på en præ-incisionsmåde for blokaden af ​​de terminale grene af maxillær- og mandibularnerven intranasalt og intraoralt. Valget af LA er påvirket af overvejelser som start af virkning, varighed og toksicitet. En bred vifte af LA er blevet brugt i kæbekirurgi, såsom lidocain og ropivacain blandt andre. Begge LA producerer en reversibel blokade af natriumkanalen i neuronmembranen og er syntetiske derivater af kokain. Begge har tre essentielle funktionelle enheder (hydrofil tertiær amidkæde, forbundet med en mellemliggende amidkæde, til en anden lipofil aromatisk ringdel). Dette betyder, at begge LA er amidtype; men selvom de tilhører den samme gruppe af LA, er der stadig store forskelle i begyndelsen af ​​virkningen, virkningsvarighed og toksicitet. Lidocain har en hurtigere virkningsstart (kort latenstid) end ropivacain og har en antiarytmisk effekt. Ropivacain er mere potent, virkningen varer længere end lidocain, har vasokonstriktor effekt i sig selv og er mindre kardiotoksisk end andre ækvipotente LA såsom bupivacain og levobupivacain.

Efterforskerne undgår brugen af ​​en kombination af LA til maksillær og mandibular nerveblok. Kombinationen af ​​flere lokalbedøvelsesmidler i samme nerveblok bruges nogle gange i perioperativ anæstesi med den hensigt at kompensere for den korte virkningsvarighed af nogle midler, hvis virkning starter hurtigt, såsom lidokain, og den høje latenstid af de midler, der forekommer en mere varig virkning, såsom ropivacain. Kombinationen af ​​lidocain og ropivacain giver kliniske fordele (hurtigt indsættende, lang varighed). Til dato er indikationer for at kombinere LA imidlertid sparsomme på grund af brugen af ​​katetre i mange former for regional anæstesi, der gør det muligt at forlænge blokeringens varighed. Dette er dog ikke en udvidet praksis blandt anæstesilæger inden for kæbekirurgi. På den anden side er det vigtigt også at huske at undgå brugen af ​​maksimale doser af to LA kombineret, hvilket er baseret på den fejlagtige tro på, at deres toksicitet er uafhængig; tværtimod har toksiciteterne en additiv karakter.

Flere lægemidler er blevet brugt til at øge virkningstiden for LA, såsom adrenalin, clonidin, dexamethason, ketamin og dexmedetomidin, blandt andre. Hos investigatorens patienter administreres adrenalin altid sammen med fysiologisk serumpræ-incision af kirurgen på lokalt niveau for at forbedre det kirurgiske område. Anvendelse af clonidin er udelukket, fordi det ikke leveres i det hospitalscenter, hvor forskerne skal udføre undersøgelsen. Anvendelse af dexamethason og ketamin er udelukket, fordi de vil blive administreret intravenøst ​​i patientens perioperative periode som henholdsvis antiinflammatoriske midler og anæstesiadjuvans. Og brug af dexmedetomidin er også udelukket for at forlænge virkningen af ​​nerveblokaden, da denne indikation ikke er i den tekniske fil.

Efterforskerne foreslår derfor først at anvende lidocain og adrenalin præ-incision (antiarytmisk effekt og kort virkningsvarighed). Og for det andet foreslår de at bruge ropivacain uden adjuvans før ekstubering (vasokonstriktoreffekt og længere virkningsvarighed).

Kontrol af postoperative smerter er en primær faktor for at opnå større patienttilfredshed, bedre genoptræning og kortere indlæggelse. De nuværende kliniske retningslinjer anbefaler håndtering af postoperativ smertekontrol på en multimodal måde; og dette inkluderer brug af lokalbedøvelse.