Vale a pena Reforçar com Anestesia Adicional para Melhorar o Pós-operatório de Cirurgia Ortognática?

A osteotomia bimaxilar é um procedimento cirúrgico no campo da cirurgia ortognática (do latim, mandíbula "orto" reta e mandíbula "gnato") para correção de deformidades dentofaciais, tanto por razões funcionais quanto estéticas. A incidência desta deformidade é estimada em torno de 5-10% da população. Postula-se que fatores genéticos, ambientais e embrionários sejam a origem dessa deformidade, embora sua origem ainda seja desconhecida. A técnica cirúrgica é complexa, com a realização de osteotomias mandibulares e maxilares que permitem avançar, retruir, impactar e rodar estes ossos, para alinhar os eixos faciais. Por todas essas razões, o manejo anestésico desses pacientes é um desafio. Primeiro, a previsível dificuldade de manejo da via aérea do paciente; e segundo, o controle da dor do paciente no período perioperatório.

Portanto, a osteotomia bimaxilar é uma cirurgia frequente e potencialmente dolorosa em adultos. A cirurgia bimaxilar sob anestesia geral é a prática comum. E os bloqueios de nervos periféricos não guiados por ultrassom são amplamente utilizados pelos cirurgiões. Esses pequenos bloqueios são usados ​​para evitar os efeitos indesejados dos anestésicos e analgésicos; principalmente os efeitos respiratórios adversos dos opioides. A prática da anestesia loco-regional proporciona um controle da dor perioperatória de forma multimodal mostrando analgesia pós-operatória eficaz e minimizando a depressão respiratória causada pelo uso excessivo de opioides.

Em geral, durante a cirurgia bimaxilar o cirurgião realiza as infiltrações com anestésico local (AL) de forma pré-incisional para o bloqueio dos ramos terminais do nervo maxilar e mandibular por via intranasal e intraoral. A escolha do AL é influenciada por considerações como início de ação, duração e toxicidade. Uma ampla variedade de AL tem sido utilizada em cirurgia buco-maxilo-facial, como lidocaína e ropivacaína, entre outros. Ambos os LA produzem um bloqueio reversível do canal de sódio da membrana neuronal e são derivados sintéticos da cocaína. Ambos possuem três unidades funcionais essenciais (cadeia amida terciária hidrofílica, ligada por uma cadeia amida intermediária, a outra porção de anel aromático lipofílico). Isso significa que ambos os LA são do tipo amida; mas mesmo que pertençam ao mesmo grupo de AL ainda há grandes diferenças no início de ação, duração de ação e toxicidade. A lidocaína tem um início de ação mais rápido (latência curta) do que a ropivacaína e tem efeito antiarrítmico. A ropivacaína é mais potente, a ação dura mais que a lidocaína, tem efeito vasoconstritor por si só e é menos cardiotóxica que outros AL equipotentes como bupivacaína e levobupivacaína.

Os investigadores evitam o uso de uma combinação de AL para bloqueio dos nervos maxilar e mandibular. A combinação de vários anestésicos locais em um mesmo bloqueio nervoso é algumas vezes utilizada na anestesia perioperatória com o intuito de compensar a curta duração de ação de alguns agentes cujo início de ação é rápido, como a lidocaína, e a alta latência dos agentes que apresentam ação mais duradoura, como a ropivacaína. A combinação de lidocaína e ropivacaína oferece vantagens clínicas (rápido início, longa duração). No entanto, até o momento, as indicações para a combinação de AL são escassas devido ao uso de cateteres em muitas formas de anestesia regional que permitem prolongar a duração do bloqueio. No entanto, esta não é uma prática extensa entre os anestesiologistas em cirurgia maxilofacial. Por outro lado, é importante lembrar também de evitar o uso de doses máximas de dois AL combinados, o que se baseia na crença errônea de que suas toxicidades são independentes; pelo contrário, as toxicidades têm um caráter aditivo.

Várias drogas têm sido utilizadas para aumentar o tempo de ação do AL, como adrenalina, clonidina, dexametasona, cetamina e dexmedetomidina, entre outras. Nos pacientes do investigador, a adrenalina é sempre administrada junto com soro fisiológico pré-incisão pelo cirurgião em nível local para melhorar o campo cirúrgico. O uso de clonidina está descartado por não ser fornecido no centro hospitalar onde os pesquisadores irão realizar o estudo. Está descartado o uso de dexametasona e cetamina, pois serão administrados por via intravenosa no perioperatório do paciente como antiinflamatórios e adjuvantes anestésicos, respectivamente. E também está descartado o uso de dexmedetomidina para prolongar o efeito do bloqueio nervoso, pois essa indicação não está na ficha técnica.

Assim, os investigadores propõem usar primeiramente lidocaína e adrenalina pré-incisão (efeito antiarrítmico e curta duração de ação). E, em segundo lugar, propõem o uso de ropivacaína sem adjuvante antes da extubação (efeito vasoconstritor e maior duração de ação).

O controle da dor pós-operatória é fator primordial para alcançar maior satisfação do paciente, melhor reabilitação e menor tempo de internação. As diretrizes clínicas atuais recomendam o manejo do controle da dor pós-operatória de forma multimodal; e isso inclui o uso de anestésicos locais.