歯科における中程度の鎮静のためのプロポフォールとレミフェンタニルを使用した標的制御注入

目的：

中程度の (意識のある) 鎮静は、手術を含む歯科処置に伴う心理的不安や身体的苦痛を管理するための一般的な薬理学的アプローチです。 口頭および触覚刺激に対する患者の反応性を維持しながら、歯科医院で中程度の鎮静を行うことの安全性は、まれな合併症で十分に文書化されています。 中程度の静脈内 (i.v.) 鎮静を管理するための好ましい薬物の選択肢は、ミダゾラム (ベンゾジアゼピン鎮静薬) とフェンタニル (オピオイド鎮痛薬) です。これは、それらの安全性と有効性が十分に確立されており、現在、世界中で標準治療 (SoC) と見なされているためです。

SoC と比較すると多くの利点があるため、中程度の (意識のある) 鎮静を提供するための全身麻酔用の薬物の使用は、歯科鎮静のためにますます検討されています。 たとえば、プロポフォールは薬物動態プロファイルが良好で、長引く副作用がありません。十分な催眠/鎮痛と迅速な回復のバランスをとるには、開始時間と終了時間が短い薬物 (プロポフォールとレミフェンタニル) が最も役立ちます。

この臨床研究では、中等度の点滴静注のための 2 つのターゲット制御注入 (TCI) ポンプを利用したプロポフォール (睡眠薬) とレミフェンタニル (オピオイド鎮痛薬) の制御投与の潜在的な利点を探ります。 歯科医院を拠点とする環境での鎮静士/オペレーターによる鎮静。

中程度の（意識的な）鎮静のための標準化されたケアは、次の原則によって導かれます。

歯科治療で中程度の (意識のある) 鎮静を提供するために使用される薬物と技術は、意識を失う可能性を低くするのに十分な安全域を確保する必要があります。

鎮静のレベルは、患者が意識を保ち、単独で、または軽い触覚刺激を伴う口頭での指示を理解し、応答できるレベルでなければなりません。修正ラムゼイ鎮静スコア 3 または 4。

現在の SoC for i.v. カナダとニュージーランドでの歯科用鎮静は、ベンゾジアゼピン単剤を単独で、またはオピオイド鎮痛薬と組み合わせて投与し、中等度または意識的な鎮静を達成することで、患者は手順全体を通して声や軽い強い刺激に反応します。

この研究の目的は、歯科医院ベースの環境における TCI 介入鎮静法の利点/欠点とリスク/利点を調査することです。

仮説：

ますます、ターゲット制御注入 (TCI) ポンプと呼ばれる薬物動態プログラムされたシリンジ ポンプを利用したプロポフォールとレミフェンタニルの制御された使用が、オペレーター/鎮静医とその鎮静チームの歯科鎮静の代替オプションとして検討されています。 この鎮静技術は SoC の実行可能なオプションですか?

TCIシステム内では、薬物の分布、排泄、および代謝を説明する特定の薬物動態アルゴリズムが各薬物に対して開発されているため、血漿（血液）または脳レベルで薬物の安定した一定の濃度が提供されます。 使用される薬物は短時間作用型であるため、臨床医は目的の鎮静効果まで薬物を迅速に滴定し、必要に応じて薬物の鎮静/鎮痛効果を段階的に増減して、患者のニーズと処置の刺激に合わせることができます。 要するに、薬物の短時間作用型の性質は、指定された送達アルゴリズムと組み合わされて、患者のニーズに合わせて投与量を調整することにより、歯科医院の設定でより良い患者ケアを可能にする可能性を秘めています。 .

理由:

鎮静処置の妥当性は、臨床的に適切であり、血漿中のレベルと平衡している脳のプロポフォールおよびレミフェンタニル濃度の維持に依存します。 この状態を達成する最善の方法は、TCI 専用の薬物動態ポンプを使用することです。 これらのデバイスは、コンパートメント間の薬剤の分布を記述する複雑な方程式を解き、目標の迅速な調整を可能にして、望ましい臨床効果を達成します。

カナダ保健省は、歯科用鎮静および麻酔のためのラベル使用のためのプロポフォールおよびレミフェンタニルの使用を承認し、カナダでの使用のために TCI を使用した Alaris PK 注入ポンプを承認しました。 New Zealand Dental Council は、歯科鎮静用のプロポフォールとレミフェンタニル、および Alaris PK 注入ポンプも承認および許可しています。

米国麻酔科学会の中等度鎮静ガイドライン 2018 では、全身麻酔を目的とした鎮静/鎮痛薬 (プロポフォールとレミフェンタニル) を含むガイダンスと推奨事項を提供しています。

2015 年までの医学における TCI ポンプ技術の使用を調査した公開された調査研究では、保守的に次のように推定されています。

• 世界90カ国以上で使用。
• TCI ポンプの販売台数は 60,000 台を超えています。
• 麻酔および鎮静 > 2,000 万回の投与。
• TCI プロセスの商用利用は 20 年を超えて臨床で使用されています。

ロブ博士は次のことを知りません:

• プロポフォールとレミフェンタニルと TCI 技術を使用して中程度の鎮静を行うカナダの歯科医/歯科専門医。
• プロポフォールとレミフェンタニルを TCI 技術を使用して中程度の鎮静のために使用する許可を発行したカナダの歯科大学。
• プロポフォールとレミフェンタニルを TCI 技術を用いて歯科鎮静法で使用する臨床研究に携わるカナダの大学。

したがって、鎮静歯科用の TCI ポンプによるプロポフォールとレミフェンタニルの投与に関する重要かつ関連性のあるカナダの臨床研究を進めるために、ロブ博士はカナダ国外の歯科専門家を招いて、アルバータ大学の研究チームと提携しました。 次の理由により、この理論的根拠が正当化されます。

ニュージーランドの口腔外科医は、10 年以上にわたり、歯科における TCI 鎮静の使用において世界をリードしてきました。 2 ポンプ TCI 鎮静プロセスは、多くの歯科医/歯科専門医の診療所で標準治療となっています。

プロポフォールとレミフェンタニルを TCI ポンプ技術で投与するライセンスを取得したニュージーランドの歯科グループには、口腔外科医、口腔および顎顔面外科医、一般歯科医が含まれます。

• >TCI 鎮静の 10 年以上の経験。
• >40,000 の集団行政。
• ニュージーランドの口腔外科医 2 名と一般歯科医師 1 名が、この臨床研究への参加に同意しています。 3 人とも経験豊富な TCI 鎮静の実践者です。
• この調査研究の臨床段階は、ニュージーランドのそれぞれの歯科診療施設内で完了します。
• ニュージーランドの人口と人口構成は、アルバータ州とよく似ています。
• ニュージーランドで行われる歯科手術と一般歯科の種類は、アルバータ州の歯科医が行うものと範囲が似ています。

目的:

この研究の全体的な目的は、より制御しやすく、患者への負担が少ないと提案されている鎮静技術を検証することです。 具体的には、この前向きパイロット研究では、このパイロットで研究プロトコルを確立、特定、および改良することにより、歯科における中程度の鎮静のために2つのTCIシリンジポンプを利用したプロポフォールとレミフェンタニルの制御投与の安全性、有効性、および比較可能性を判断しようとしています大規模な研究、またはカナダでの複製研究の準備のための研究。

調査方法・手順：

これは前向きのパイロット研究であり、ニュージーランドの 2 人の口腔外科医と 1 人の一般歯科医によって、TCI 鎮静と研究の臨床要素が完了しました。 ニュージーランドで鎮静と臨床治療を実施する理由は、アルバータ州歯科協会と大学からこの形式の静脈注射の使用を認可された歯科医/歯科専門医がいないためです。 この時点でアルバータ州の鎮静。

すべての治療は、Dr.の口腔外科で行われます。 それぞれオークランドとタルアンガにあるドン マカリスターとデビッド クリスプ、ニュージーランドのオークランドにあるグラハム ショー博士の総合歯科医院です。

このパイロット研究では、3 つの施設で合計 100 人の患者が必要です。 この研究は、2018 年 9 月 1 日から 2019 年 6 月 30 日までの 9 か月間、または各サイトの口腔外科サイトで 40 人の患者が、一般歯科サイトで 20 人の患者が研究にうまく採用されたときに行われます。

静脈内鎮静研究の参加者は、確立されたTCI歯科用静脈注射を受けます。 各口腔外科医および一般的な歯科医院のプロトコルに一致する鎮静。

参加する口腔外科医/歯科医は、ニュージーランド倫理局およびアルバータ大学研究倫理局によって確立された研究プロトコルを順守します。

鎮静中：適切な生理学的および電子的モニタリング、標準化された静脈内投与セット、TCI注入ポンプ、人員、記録保持および退院基準の使用。 脳機能モニタリング (pEEG) は、プロポフォールとレミフェンタニルの滴定中に臨床医に追加情報を提供します。

鎮静後、すべての患者は電話でフォローアップされ、懸念がある場合はすぐに患者を診察します。 営業時間外に問題や懸念が生じた場合は、鎮静後の説明書に口腔外科医/歯科医の電話番号が記載されています。

鎮静直後と退院前に、参加者は患者満足度アンケートから一連の質問をされます。 研究のフォローアップ部分では、参加者は患者満足度アンケートと同じ一連の質問を受けます。鎮静後24～48時間。

TCI 鎮静では、2 つの TCI ポンプ (TCI を使用した Alaris PK 注入ポンプ) を使用して、プロポフォールとレミフェンタニルを制御して投与します。 ニュージーランドで使用されているソフトウェア モデルは、現在カナダで使用されているものとは若干異なります。 ニュージーランドでは、効果部位または脳レベルのソフトウェア (プロポフォールには Schnider、レミフェンタニルには Minto) が使用されます。

カナダでは、同じポンプのライセンス ソフトウェアは血漿レベル ソフトウェアです (プロポフォールの場合は Marsh、レミフェンタニルの場合は Minto)。

プロポフォール TCI モデル (シュナイダーまたはマーシュ) は、レミフェンタニル TCI と組み合わせると非常に効果的であることが証明されています。 プロポフォールの「最良の」TCI モデルが存在しないことは、臨床現場で実証されています。 臨床医は、通常の患者集団の患者特性に一致するモデルに慣れる必要があります。 使用される薬物動態モデルに関係なく、患者の臨床モニタリングは、依然として鎮静チームの役割と患者ケアの重要かつ不可欠な部分です。

歯科処置は、ニュージーランドの各オフィスで通常行われるものであり、これらの処置の範囲は、アルバータ州の歯科医によって行われるものと同様です。

データ分析の計画:

独立した t 検定と共分散分析を使用して、記載されている安全性と有効性の測定値の違いを比較します。 ボックス M 検定は、サイト間の分散の比較可能性を評価するために使用されます。 統計的共変量は、患者の人口統計に関連するリスクを考慮して結果を比較するためにも使用されます。

患者から収集されたデータは、最初に、調査と患者の記録を通じて収集された複数の時点にわたる値が 1 つの記録として反映されるように処理されます。

不完全または問題のあるレコードは分析から除外されます。 記述統計は、副次的な目的、信頼区間の推定値、比率のすべての測定値について提示され、安全性と有効性の調査結果を評価するために統計テストが実施されます。