使用丙泊酚和瑞芬太尼的靶控输注在牙科中的中度镇静

目的：

中度（清醒）镇静是一种常见的药理学方法，用于控制与牙科手术（包括手术）相关的心理焦虑和身体疼痛。 在保持患者对语言和触觉刺激的反应的同时，在牙科诊所进行适度镇静的安全性已得到充分证明，并且并发症很少发生。 进行适度静脉内 (i.v.) 镇静的首选药物是咪达唑仑（苯二氮卓类镇静剂）和芬太尼（阿片类镇痛剂），因为它们的安全性和有效性已得到充分证实，目前被认为是全世界的标准治疗 (SoC)。

越来越多地考虑使用全身麻醉药物来提供适度（清醒）镇静，因为与 SoC 相比有许多好处。 例如，异丙酚具有良好的药代动力学特征且没有挥之不去的副作用；具有快速起效和消退时间的药物（异丙酚和瑞芬太尼）对于平衡充分的催眠/镇痛与快速恢复最为有用。

本临床研究将探索使用两个靶控输注 (TCI) 泵控制丙泊酚（催眠剂）和瑞芬太尼（阿片类镇痛剂）给药的潜在益处，以进行中度静脉注射。 镇静剂/操作员在牙科诊所环境中进行镇静。

中度（清醒）镇静的标准化护理遵循以下原则：

用于为牙科治疗提供适度（清醒）镇静的药物和技术应具有足够宽的安全范围，以防止意识丧失的可能性。

镇静程度必须使患者保持清醒，并且能够单独或伴随轻微触觉刺激理解和回应口头命令；改良 Ramsay 镇静评分为 3 或 4。

目前的 SoC for i.v. 在加拿大和新西兰，牙科镇静是单独使用一种苯二氮卓类药物或与阿片类镇痛剂联合使用，以实现适度或有意识的镇静，从而使患者在整个过程中对声音或轻微的强烈刺激做出反应。

本研究的目的是探讨 TCI 介入镇静技术在牙科诊所环境中的优势/劣势和风险/收益。

假设：

异丙酚和瑞芬太尼的控制使用越来越多地被称为目标控制输液 (TCI) 泵的药代动力学程序化注射泵被认为是操作员/镇静师及其镇静团队的牙科镇静的替代选择。 这种镇静技术是 SoC 的可行选择吗？

在 TCI 系统中，已为每种药物开发了特定的药代动力学算法，计算药物的分布、消除和代谢，从而在血浆（血液）或脑水平提供稳定、恒定的药物浓度。 使用的药物是短效药物，因此临床医生可以快速滴定药物以达到所需的镇静效果，并且如果需要可以逐渐增加或减少药物的镇静/镇痛效果以满足患者的需要和程序刺激。 总而言之，药物的短效特性与特定的给药算法相结合，有可能通过根据患者需要调整剂量，在牙科诊所为患者提供更好的护理，从而实现更好的控制，缩短恢复时间并尽早回家准备.

理由：

程序镇静的充分性取决于大脑中异丙酚和瑞芬太尼浓度的维持，这些浓度在临床上是合适的，并且与血浆中的水平保持平衡。 达到这种状态的最佳方式是使用 TCI 专用药代动力学泵。 这些设备解决了描述隔室之间药剂分布的复杂方程式，并允许快速调整目标以实现所需的临床效果。

加拿大卫生部已批准异丙酚和瑞芬太尼在标签上用于牙科镇静和麻醉，并已批准带有 TCI 的 Alaris PK 输液泵在加拿大使用。 新西兰牙科委员会还批准并允许异丙酚和瑞芬太尼以及用于牙科镇静的 Alaris PK 输液泵。

美国麻醉师协会 2018 年中度镇静指南提供了指导和建议，其中包括用于全身麻醉的镇静/镇痛药物（丙泊酚和瑞芬太尼）也可以安全地用于跨卫生专业和环境的中度镇静。

一项已发表的探索 TCI 泵技术在医学中的应用到 2015 年的研究报告保守估计如下：

• 在全球 >90 个国家/地区使用。
• TCI 泵销量 >60,000 台。
• 麻醉和镇静 > 2000 万次给药。
• TCI 工艺的商业用途超过 2 年的临床使用。

Lobb 博士不知道：

• 加拿大任何使用异丙酚和瑞芬太尼以及 TCI 技术进行适度镇静的牙医/牙科专家。
• 加拿大的任何牙科学院已颁发许可证，可以使用 TCI 技术使用异丙酚和瑞芬太尼进行中度镇静。
• 任何参与使用异丙酚和瑞芬太尼以及 TCI 技术进行牙科镇静的临床研究的加拿大大学。

因此，为了推进使用 TCI 泵镇静牙科的异丙酚和瑞芬太尼给药方面重要且相关的加拿大临床研究，Lobb 博士邀请了加拿大以外的牙科专家与阿尔伯塔大学的研究团队合作。 以下原因证明了这一理由：

十多年来，新西兰的口腔外科医生在牙科中使用 TCI 镇静剂方面一直处于世界领先地位。 两个泵 TCI 镇静过程已成为许多牙医/牙科专家办公室的护理标准。

获准使用 TCI 泵技术管理异丙酚和瑞芬太尼的新西兰牙科集团包括口腔外科医生、口腔颌面外科医生和普通牙医，他们包括：

• >10 年的 TCI 镇静经验。
• >40,000 个集体管理机构。
• 两名新西兰口腔外科医生和一名普通牙医已同意参与这项临床研究。 三人都是经验丰富的 TCI 镇静从业者。
• 这项研究的临床阶段将在新西兰各自的牙科诊所内完成。
• 新西兰的人口数量和人口概况与艾伯塔省非常相似。
• 在新西兰进行的牙科手术和普通牙科的类型在范围上与艾伯塔省的牙科医生所从事的类似。

目标：

该研究的总体目标是验证一种镇静技术，该技术被提议更可控且对患者的侵入性更小。 具体而言，在这项前瞻性试点研究中，我们试图通过建立、确定和完善该试点研究方案，确定使用两个 TCI 注射泵进行牙科适度镇静的异丙酚和瑞芬太尼受控给药的安全性、有效性和可比性研究为更大的研究做准备，或在加拿大进行复制研究。

研究方法/程序：

这是一项前瞻性试点研究，TCI 镇静和研究的临床部分由新西兰的两名口腔外科医生和一名普通牙医完成。 在新西兰进行镇静和临床治疗的基本原理是没有获得艾伯塔省牙科协会和学院许可的牙医/牙科专家使用这种形式的静脉注射。 此时在艾伯塔省镇静。

所有治疗都将在 Drs 的口腔外科办公室进行。 分别在奥克兰和塔鲁安加的 Don Macalister 和 David Chrisp，以及新西兰奥克兰的 Dr. Graham Shaw 综合牙科诊所。

这项在三个地点进行的试点研究总共需要 100 名患者。 这项研究将持续 9 个月，从 2018 年 9 月 1 日到 2019 年 6 月 30 日，或者在每个站点口腔外科站点成功招募 40 名患者和普通牙科站点 20 名患者时。

静脉镇静研究参与者将接受既定的 TCI 牙科静脉注射。 镇静与每个口腔外科医生和普通牙医诊所的协议一致。

参与的口腔外科医生/牙医将遵守新西兰伦理办公室和阿尔伯塔大学研究伦理办公室制定的任何研究协议。

在镇静期间：将使用适当的生理和电子监测、标准化静脉内给药装置、TCI 输液泵、人员、记录保存和出院标准。 脑功能监测 (pEEG) 在滴定丙泊酚和瑞芬太尼期间为临床医生提供额外信息。

镇静后，所有患者都会通过电话进行跟进，如果有任何疑虑，将立即与患者会面。 如果下班后有任何问题或疑虑，可在镇静后说明书上找到口腔外科医生/牙医的电话号码。

镇静后和出院前，参与者将被问及患者满意度问卷中的一系列问题。 在研究的后续部分，参与者将被问及患者满意度问卷中的相同系列问题；镇静后 24 - 48 小时。

TCI 镇静涉及使用两个 TCI 泵（带有 TCI 的 Alaris PK 输液泵）控制丙泊酚和瑞芬太尼的给药。 新西兰使用的软件模型与加拿大目前可用的软件模型略有不同。 在新西兰，将使用效应部位或大脑水平的软件（丙泊酚的 Schnider 和瑞芬太尼的 Minto）。

在加拿大，同一泵的许可软件是血浆水平软件（异丙酚的 Marsh 和瑞芬太尼的 Minto）。

丙泊酚 TCI 模型（Schnider 或 Marsh）证明与瑞芬太尼 TCI 联合使用非常有效。 临床实践表明异丙酚没有“最佳”TCI 模型。 临床医生应该熟悉与他们通常的患者群体的患者特征相匹配的模型。 无论使用何种药代动力学模型，对患者的临床监测仍然是镇静团队角色和患者护理的重要组成部分。

牙科手术通常在每个新西兰办事处执行，这些程序的范围与艾伯塔省的牙科医生执行的程序相似。

数据分析计划：

将使用独立的 t 检验和协方差分析来比较所描述的安全性和有效性措施的差异。 Box M检验将用于评估站点之间方差的可比性。 考虑到与患者人口统计相关的风险，统计协变量也将用于进行结果比较。

从患者收集的数据将首先被处理，以便通过调查和患者记录收集的跨多个时间点的值将反映为一个记录。

不完整或有问题的记录将从分析中删除。 将为次要目标的所有措施提供描述性统计数据，置信区间估计，比例和统计测试将进行以评估安全性和有效性结果。