Infusión controlada por objetivo con propofol y remifentanilo para la sedación moderada en odontología

Objetivo:

La sedación moderada (consciente) es un enfoque farmacológico común para controlar la ansiedad psicológica y el dolor físico asociado con los procedimientos dentales, incluida la cirugía. Mientras se mantiene la capacidad de respuesta del paciente a los estímulos verbales y táctiles, la seguridad de realizar una sedación moderada en la clínica dental está bien documentada con complicaciones poco frecuentes. Las opciones de fármacos preferidas para administrar sedación intravenosa (i.v.) moderada son midazolam (sedante de benzodiazepina) y fentanilo (analgésico opioide) debido a que su seguridad y eficacia han sido bien establecidas y actualmente se consideran el estándar de atención (SoC) en todo el mundo.

El uso de medicamentos destinados a la anestesia general para proporcionar una sedación moderada (consciente) se considera cada vez más para la sedación dental, ya que hay una serie de beneficios en comparación con el SoC. Por ejemplo, el propofol tiene un perfil farmacocinético favorable y ausencia de efectos secundarios persistentes; los fármacos (propofol y remifentanilo) con un inicio y un final rápidos son más útiles para equilibrar una hipnosis/analgesia adecuada con una recuperación rápida.

Este estudio de investigación clínica explorará los beneficios potenciales de la administración controlada de propofol (agente hipnótico) y remifentanilo (agente analgésico opioide) utilizando dos bombas de infusión controlada por objetivo (TCI) para dosis i.v. moderadas. sedación por un sedacionista/operador en un entorno de consultorio dental.

La atención estandarizada para la sedación moderada (consciente) se rige por el siguiente principio:

Los medicamentos y las técnicas que se utilizan para proporcionar una sedación moderada (consciente) para el tratamiento dental deben tener un margen de seguridad lo suficientemente amplio como para que la pérdida de la conciencia sea improbable.

El nivel de sedación debe ser tal que el paciente permanezca consciente y sea capaz de comprender y responder a las órdenes verbales, ya sea solo o acompañado de un ligero estímulo táctil; Puntuación de sedación de Ramsay modificada de 3 o 4 .

El SoC actual para i.v. La sedación dental en Canadá y Nueva Zelanda es la administración de un solo agente de benzodiazepina solo o en combinación con un agente analgésico opioide para lograr una sedación moderada o consciente mediante la cual el paciente responde a la voz oa un estímulo ligero y fuerte durante todo el procedimiento.

El propósito de este estudio es explorar las ventajas/desventajas y los riesgos/beneficios de la técnica de sedación intervencionista TCI en un entorno de consultorio dental.

Hipótesis:

Cada vez más, el uso controlado de propofol y remifentanilo utilizando bombas de jeringa programadas farmacocinéticas llamadas bombas de infusión controlada por objetivo (TCI) se está considerando como una opción alternativa para la sedación dental para el operador/sedante y su equipo de sedación. ¿Es esta técnica de sedación una opción viable para el SoC?

Dentro del sistema TCI, se han desarrollado algoritmos farmacocinéticos específicos para cada fármaco, que tienen en cuenta la distribución, la eliminación y el metabolismo del fármaco, proporcionando así una concentración estable y constante del fármaco a nivel plasmático (sangre) o cerebral. Los fármacos utilizados son de acción corta, por lo que el médico puede valorar rápidamente los fármacos hasta el efecto sedante deseado y, si es necesario, puede aumentar o disminuir progresivamente el efecto sedante/analgésico del fármaco para satisfacer las necesidades del paciente y el estímulo del procedimiento. En resumen, la naturaleza de acción corta de los medicamentos, combinada con un algoritmo de administración específico, tiene el potencial de permitir una mejor atención al paciente en el consultorio dental mediante la adaptación de la dosis a las necesidades del paciente, lo que permite un mejor control, un tiempo de recuperación más corto con preparación temprana para el hogar. .

Justificación:

La adecuación de la sedación para el procedimiento depende del mantenimiento de concentraciones cerebrales de propofol y remifentanilo que sean clínicamente apropiadas y estén en equilibrio con los niveles plasmáticos. La mejor manera de lograr este estado es con bombas farmacocinéticas dedicadas de TCI. Estos dispositivos resuelven las ecuaciones complejas que describen la distribución de agentes entre compartimentos y permiten ajustes rápidos en los objetivos para lograr el efecto clínico deseado.

Health Canada ha aprobado el uso de propofol y remifentanilo para el uso indicado en la etiqueta para la sedación dental y la anestesia, y ha aprobado la bomba de infusión Alaris PK con TCI para su uso en Canadá. El Consejo Dental de Nueva Zelanda también aprobó y permitió el propofol y el remifentanilo y la bomba de infusión Alaris PK para la sedación dental.

Las Pautas de sedación moderada de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos de 2018 brindan orientación y recomendaciones que incluyen medicamentos sedantes/analgésicos destinados a la anestesia general (propofol y remifentanilo) que también se pueden administrar de manera segura para la sedación moderada en entornos y profesiones de la salud.

Un estudio de investigación publicado que explora el uso de la tecnología de bomba TCI en medicina hasta el año 2015, estimó de manera conservadora lo siguiente:

• Uso en todo el mundo >90 países.
• Ventas de bombas TCI >60.000 unidades.
• Anestesia y sedación >20 millones de administraciones.
• Uso comercial del proceso TCI >2 décadas en uso clínico.

El Dr. Lobb no tiene conocimiento de:

• Cualquier dentista/especialista dental en Canadá que utilice propofol y remifentanilo con tecnología TCI para una sedación moderada.
• Cualquier facultad de odontología de Canadá que haya emitido un permiso para usar propofol y remifentanilo con tecnología TCI para una sedación moderada.
• Cualquier universidad canadiense que participe en investigaciones clínicas que utilicen propofol y remifentanilo con tecnología TCI para la sedación dental.

Por lo tanto, para avanzar en la importante y relevante investigación clínica canadiense sobre la administración de propofol y remifentanilo con bombas TCI para la odontología de sedación, el Dr. Lobb invitó a expertos dentales fuera de Canadá a asociarse con un equipo de investigación de la Universidad de Alberta. Las siguientes razones justifican esta justificación:

Los cirujanos orales de Nueva Zelanda han sido líderes mundiales en el uso de la sedación TCI en odontología durante más de una década. El proceso de sedación TCI con dos bombas se ha convertido en un estándar de atención en varios consultorios de dentistas/especialistas dentales.

El grupo dental de Nueva Zelanda con licencia para administrar propofol y remifentanilo con tecnología de bomba TCI incluye cirujanos orales, cirujanos orales y maxilofaciales y dentistas generales, con:

• >10 años de experiencia con sedación TCI.
• >40.000 administraciones colectivas.
• Dos cirujanos orales de Nueva Zelanda y un dentista general han dado su consentimiento para participar en este estudio de investigación clínica. Los tres son profesionales experimentados en sedación de TCI.
• La fase clínica de este estudio de investigación se completará en sus respectivas instalaciones de práctica dental en Nueva Zelanda.
• Las cifras de población y el perfil demográfico de Nueva Zelanda son bastante similares a los de Alberta.
• El tipo de cirugía dental y odontología general que se realiza en Nueva Zelanda tiene un alcance similar al que practican los odontólogos de Alberta.

Objetivos:

El objetivo general de la investigación es validar una técnica de sedación que se propone sea más controlable y menos intrusiva para los pacientes. Específicamente, en este estudio piloto prospectivo, buscamos determinar la seguridad, la eficacia y la comparabilidad de la administración controlada de propofol y remifentanilo utilizando dos bombas de jeringa TCI para la sedación moderada en odontología mediante el establecimiento, la identificación y el perfeccionamiento de un protocolo de estudio en este estudio piloto. estudio en preparación para un estudio más grande, o un estudio de réplica en Canadá.

Métodos/procedimientos de investigación:

Este es un estudio piloto prospectivo, con la sedación TCI y el componente clínico del estudio siendo completado por dos cirujanos orales y un dentista general en Nueva Zelanda. La justificación para realizar la sedación y el tratamiento clínico en Nueva Zelanda es que no hay dentistas/especialistas dentales autorizados por la Alberta Dental Association and College para usar esta forma de tratamiento i.v. sedación en Alberta en este momento.

Todo el tratamiento ocurrirá en las oficinas de cirugía oral de los Dres. Don Macalister y David Chrisp en Auckland y Taruanga respectivamente, y el consultorio dental general del Dr. Graham Shaw en Auckland, Nueva Zelanda.

Un total de 100 pacientes son el requisito para este estudio piloto en tres sitios. Este estudio tendrá una duración de nueve meses, del 1 de septiembre de 2018 al 30 de junio de 2019, o cuando se hayan reclutado con éxito 40 pacientes para el estudio en cada sitio de cirugía oral y 20 en el sitio de odontología general.

Los participantes del estudio de sedación intravenosa recibirán el tratamiento dental i.v. de TCI establecido. sedación consistente con cada protocolo del consultorio del dentista general y del cirujano bucal.

Los cirujanos orales/dentistas participantes cumplirán con los protocolos de investigación establecidos por la Oficina de Ética de Nueva Zelanda y la Oficina de Ética de Investigación de la Universidad de Alberta.

Durante la sedación: se utilizará el uso de monitoreo fisiológico y electrónico apropiado, equipos de administración intravenosa estandarizados, bombas de infusión TCI, personal, mantenimiento de registros y criterios de alta. La monitorización de la función cerebral (pEEG) proporciona información adicional al médico durante la titulación de propofol y remifentanilo.

Después de la sedación, se realiza un seguimiento de todos los pacientes con una llamada telefónica y, si hay alguna inquietud, se atenderá a los pacientes de inmediato. En caso de problemas o inquietudes fuera del horario de atención, el número de teléfono del cirujano oral/dentista está disponible en la hoja de instrucciones posterior a la sedación.

Inmediatamente después de la sedación y antes del alta, se les hará a los participantes una serie de preguntas del cuestionario de satisfacción del paciente. En la parte de seguimiento del estudio, a los participantes se les hará la misma serie de preguntas del cuestionario de satisfacción del paciente; 24 - 48 horas después de la sedación.

La sedación TCI implica el uso de la administración controlada de propofol y remifentanilo utilizando dos bombas TCI (bomba de infusión Alaris PK con TCI). Los modelos de software utilizados en Nueva Zelanda difieren ligeramente de los disponibles actualmente en Canadá. En Nueva Zelanda, se utilizará software de sitio de efecto o nivel cerebral (Schnider para propofol y Minto para remifentanilo).

En Canadá, el software con licencia para la misma bomba es el software de nivel de plasma (Marsh para propofol y Minto para remifentanilo).

Los modelos propofol TCI (Schnider o Marsh) se muestran muy efectivos en combinación con remifentanilo TCI. La práctica clínica demuestra que no existe un modelo TCI 'mejor' para propofol. El médico debe familiarizarse con el modelo que coincida con las características de los pacientes de su población habitual de pacientes. Independientemente del modelo farmacocinético utilizado, la monitorización clínica del paciente sigue siendo una parte importante e integral de la función del equipo de sedación y de la atención al paciente.

Los procedimientos dentales serán los que normalmente se realizan en cada consultorio de Nueva Zelanda, y el alcance de estos procedimientos es similar al que realizan los odontólogos en Alberta.

Plan de análisis de datos:

Se usará la prueba t independiente y el análisis de covarianza para comparar las diferencias en las medidas de seguridad y eficacia como se describe. La prueba del cuadro M se utilizará para evaluar la comparabilidad de la varianza entre los sitios. También se utilizará una covariable estadística para realizar la comparación de los resultados teniendo en cuenta el riesgo asociado con la demografía del paciente.

Los datos recopilados de los pacientes primero se procesarán de modo que los valores en múltiples puntos de tiempo, recopilados a través de la encuesta y el registro del paciente, se reflejen como un solo registro.

Los registros incompletos o problemáticos se eliminarán del análisis. Se presentarán estadísticas descriptivas para todas las medidas de los objetivos secundarios, se realizarán estimaciones de intervalos de confianza, proporciones y pruebas estadísticas para evaluar los hallazgos de seguridad y eficacia.