Perfusion contrôlée ciblée à l'aide de propofol et de rémifentanil pour une sédation modérée en dentisterie

Objectif:

La sédation modérée (consciente) est une approche pharmacologique courante pour gérer l'anxiété psychologique et la douleur physique associées aux procédures dentaires, y compris la chirurgie. Tout en maintenant la réactivité du patient aux stimuli verbaux et tactiles, la sécurité de la conduite d'une sédation modérée en clinique dentaire est bien documentée avec des complications peu fréquentes. Les choix de médicaments préférés pour l'administration d'une sédation intraveineuse (i.v.) modérée sont le midazolam (sédatif aux benzodiazépines) et le fentanyl (analgésique opioïde) car leur innocuité et leur efficacité ont été bien établies et sont actuellement considérées comme la norme de soins (SoC) dans le monde entier.

L'utilisation de médicaments destinés à l'anesthésie générale pour fournir une sédation modérée (consciente) est de plus en plus envisagée pour la sédation dentaire, car elle présente un certain nombre d'avantages par rapport à la SoC. Par exemple, le propofol a un profil pharmacocinétique favorable et une absence d'effets secondaires persistants ; les médicaments (propofol et rémifentanil) avec des temps d'apparition et de décalage rapides sont les plus utiles pour équilibrer une hypnose/analgésie adéquate avec une récupération rapide.

Cette étude de recherche clinique explorera les avantages potentiels de l'administration contrôlée de propofol (agent hypnotique) et de rémifentanil (agent analgésique opioïde) à l'aide de deux pompes à perfusion contrôlée ciblée (TCI) pour les injections intraveineuses modérées. sédation par un sédationniste/opérateur dans un cabinet dentaire.

Les soins standardisés pour la sédation modérée (consciente) sont guidés par le principe suivant :

Les médicaments et les techniques utilisés pour fournir une sédation modérée (consciente) pour les soins dentaires doivent comporter une marge de sécurité suffisamment large pour rendre la perte de conscience peu probable.

Le niveau de sédation doit être tel que le patient reste conscient et soit capable à la fois de comprendre et de répondre aux commandes verbales, soit seul, soit accompagné d'un léger stimulus tactile ; Score de sédation Ramsay modifié de 3 ou 4 .

Le SoC actuel pour i.v. la sédation dentaire au Canada et en Nouvelle-Zélande est l'administration d'un seul agent benzodiazépine seul ou en combinaison avec un agent analgésique opioïde pour obtenir une sédation modérée ou consciente par laquelle le patient répond à la voix ou à un stimulus léger et fort tout au long de la procédure.

Le but de cette étude est d'explorer les avantages/inconvénients et les risques/bénéfices de la technique de sédation interventionnelle TCI dans un environnement de cabinet dentaire.

Hypothèse:

De plus en plus, l'utilisation contrôlée du propofol et du rémifentanil à l'aide de pompes à seringue programmées pharmacocinétiques appelées pompes à perfusion contrôlée ciblée (TCI) est considérée comme une option alternative pour la sédation dentaire pour l'opérateur/sédationniste et son équipe de sédation. Cette technique de sédation est-elle une option viable pour le SoC ?

Dans le système TCI, des algorithmes pharmacocinétiques spécifiques ont été développés pour chaque médicament, tenant compte de la distribution, de l'élimination et du métabolisme du médicament, fournissant ainsi une concentration stable et constante de médicament au niveau du plasma (sang) ou du cerveau. Les médicaments utilisés sont à courte durée d'action, ainsi le clinicien peut rapidement doser les médicaments jusqu'à l'effet sédatif souhaité et, si nécessaire, peut augmenter ou diminuer progressivement l'effet sédatif/analgésique du médicament pour répondre aux besoins du patient et au stimulus procédural. En résumé, la nature à action brève des médicaments, combinée à un algorithme d'administration spécifié, a le potentiel de permettre de meilleurs soins aux patients dans un cabinet dentaire en adaptant la posologie aux besoins du patient, permettant ainsi un meilleur contrôle, un temps de récupération plus court avec une préparation à domicile précoce. .

Justification:

L'adéquation de la sédation procédurale dépend du maintien des concentrations cérébrales de propofol et de rémifentanil qui sont cliniquement appropriées et en équilibre avec les niveaux plasmatiques. La meilleure façon d'atteindre cet état est d'utiliser des pompes pharmacocinétiques dédiées TCI. Ces dispositifs résolvent les équations complexes qui décrivent la distribution des agents entre les compartiments et permettent des ajustements rapides des cibles pour obtenir l'effet clinique souhaité.

Santé Canada a approuvé l'utilisation conforme du propofol et du rémifentanil pour la sédation dentaire et l'anesthésie, et a approuvé la pompe à perfusion Alaris PK avec TCI pour une utilisation au Canada. Le Conseil dentaire néo-zélandais a également approuvé et autorisé le propofol, le rémifentanil et la pompe à perfusion Alaris PK pour la sédation dentaire.

Les directives 2018 sur la sédation modérée de l'American Society of Anesthesiologist fournissent des conseils et des recommandations qui incluent les médicaments sédatifs/analgésiques destinés à l'anesthésie générale (propofol et rémifentanil) peuvent également être administrés en toute sécurité pour une sédation modérée dans toutes les professions et tous les environnements de santé.

Une étude de recherche publiée explorant l'utilisation de la technologie de pompe TCI en médecine jusqu'en 2015, a estimé prudemment ce qui suit :

• Utilisation dans le monde entier > 90 pays.
• Ventes de pompes TCI > 60 000 unités.
• Anesthésie et sédation > 20 millions d'administrations.
• Utilisation commerciale du procédé TCI > 2 décennies en utilisation clinique.

Le Dr Lobb n'est pas au courant de :

• Tout dentiste/spécialiste dentaire au Canada utilisant du propofol et du rémifentanil avec la technologie TCI pour une sédation modérée.
• Toute faculté dentaire au Canada qui a délivré un permis d'utilisation du propofol et du rémifentanil avec la technologie TCI pour la sédation modérée.
• Toute université canadienne impliquée dans la recherche clinique utilisant le propofol et le rémifentanil avec la technologie TCI pour la sédation dentaire.

Ainsi, pour faire avancer la recherche clinique canadienne importante et pertinente sur l'administration du propofol et du rémifentanil avec des pompes TCI pour la dentisterie de sédation, le Dr Lobb a invité des experts dentaires à l'extérieur du Canada à s'associer à une équipe de recherche de l'Université de l'Alberta. Les raisons suivantes justifient ce raisonnement :

Les chirurgiens buccaux néo-zélandais sont des leaders mondiaux dans l'utilisation de la sédation TCI en dentisterie depuis plus d'une décennie. Le processus de sédation TCI à deux pompes est devenu une norme de soins dans un certain nombre de cabinets de dentistes / spécialistes dentaires.

Le groupe dentaire néo-zélandais autorisé à administrer le propofol et le rémifentanil avec la technologie de pompe TCI comprend des chirurgiens buccaux, des chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux et des dentistes généralistes, avec :

• > 10 ans d'expérience avec la sédation TCI.
• >40 000 administrations collectives.
• Deux chirurgiens buccaux néo-zélandais et un dentiste généraliste ont accepté de participer à cette étude de recherche clinique. Tous les trois sont des praticiens expérimentés en sédation TCI.
• La phase clinique de cette étude de recherche sera achevée dans leurs installations de pratique dentaire respectives en Nouvelle-Zélande.
• La population et le profil démographique de la Nouvelle-Zélande sont assez similaires à ceux de l'Alberta.
• Le type de chirurgie dentaire et de dentisterie générale pratiqués en Nouvelle-Zélande est d'une portée similaire à celui pratiqué par les praticiens dentaires de l'Alberta.

Objectifs:

L'objectif global de la recherche est de valider une technique de sédation proposée comme étant plus contrôlable et moins intrusive pour les patients. Plus précisément, dans cette étude pilote prospective, nous cherchons à déterminer l'innocuité, l'efficacité et la comparabilité de l'administration contrôlée de propofol et de rémifentanil à l'aide de deux pousse-seringues TCI pour une sédation modérée en dentisterie en établissant, identifiant et affinant un protocole d'étude dans ce projet pilote. étude en vue d'une étude plus vaste ou d'une étude de répétition au Canada.

Méthodes/procédures de recherche :

Il s'agit d'une étude pilote prospective, la composante sédation TCI et clinique de l'étude étant réalisée par deux chirurgiens buccaux et un dentiste généraliste en Nouvelle-Zélande. La raison pour laquelle la sédation et le traitement clinique sont effectués en Nouvelle-Zélande est qu'il n'y a pas de dentistes / spécialistes dentaires autorisés par l'Alberta Dental Association and College à utiliser cette forme d'i.v. sédation en Alberta à cette époque.

Tous les traitements auront lieu dans les bureaux de chirurgie buccale des Drs. Don Macalister et David Chrisp à Auckland et Taruanga respectivement, et le cabinet dentaire général du Dr Graham Shaw à Auckland, en Nouvelle-Zélande.

Un total de 100 patients est requis pour cette étude pilote sur trois sites. Cette étude aura une durée de neuf mois, du 1er septembre 2018 au 30 juin 2019, soit lorsque 40 patients auront été recrutés avec succès pour l'étude sur chaque site de chirurgie buccale et 20 sur le site de dentisterie générale.

Les participants à l'étude sur la sédation intraveineuse recevront le TCI dentaire i.v. sédation conforme à chaque protocole de chirurgien buccal et de dentiste généraliste.

Les chirurgiens buccaux/dentistes participants respecteront tous les protocoles de recherche établis par le Bureau d'éthique de la Nouvelle-Zélande et le Bureau d'éthique de la recherche de l'Université de l'Alberta.

Pendant la sédation : l'utilisation d'une surveillance physiologique et électronique appropriée, des ensembles d'administration intraveineuse normalisés, des pompes à perfusion TCI, du personnel, de la tenue de dossiers et des critères de sortie seront utilisés. La surveillance de la fonction cérébrale (pEEG) fournit des informations supplémentaires au clinicien lors de la titration du propofol et du rémifentanil.

Après la sédation, tous les patients sont suivis par un appel téléphonique et s'il y a des inquiétudes, les patients seront vus immédiatement. En cas de problèmes ou de préoccupations après les heures d'ouverture, le numéro de téléphone du chirurgien buccal/dentiste est disponible sur la feuille d'instructions post-sédation.

Immédiatement après la sédation et avant la sortie, les participants se verront poser une série de questions du questionnaire de satisfaction des patients. Dans la partie de suivi de l'étude, les participants se verront poser la même série de questions du questionnaire de satisfaction des patients ; 24 à 48 heures après la sédation.

La sédation TCI implique l'utilisation d'une administration contrôlée de propofol et de rémifentanil à l'aide de deux pompes TCI (pompe à perfusion Alaris PK avec TCI). Les modèles de logiciels utilisés en Nouvelle-Zélande diffèrent légèrement de ceux actuellement disponibles au Canada. En Nouvelle-Zélande, un logiciel au niveau du site d'effet ou du cerveau (Schnider pour le propofol et Minto pour le rémifentanil) sera utilisé.

Au Canada, le logiciel sous licence pour la même pompe est un logiciel de niveau plasmatique (Marsh pour le propofol et Minto pour le rémifentanil).

Les modèles propofol TCI (Schnider ou Marsh) s'avèrent très efficaces en association avec le rémifentanil TCI. La pratique clinique démontre qu'il n'y a pas de « meilleur » modèle TCI pour le propofol. Le clinicien doit se familiariser avec le modèle qui correspond aux caractéristiques des patients de sa population habituelle de patients. Quel que soit le modèle pharmacocinétique utilisé, le suivi clinique du patient demeure une partie importante et intégrale du rôle de l'équipe de sédation et de la prise en charge du patient.

Les procédures dentaires seront ce qui est normalement effectué dans chaque cabinet néo-zélandais, et la portée de ces procédures est similaire à celle effectuée par les praticiens dentaires en Alberta.

Planifier l'analyse des données :

Un test t indépendant et une analyse de covariance seront utilisés pour comparer les différences dans les mesures d'innocuité et d'efficacité décrites. Le test Box M sera utilisé pour évaluer la comparabilité de la variance entre les sites. Une covariable statistique sera également utilisée pour comparer les résultats en tenant compte du risque associé à la démographie des patients.

Les données recueillies auprès des patients seront d'abord traitées de sorte que les valeurs à plusieurs moments, recueillies par le biais d'une enquête et du dossier du patient, seront reflétées comme un seul enregistrement.

Les enregistrements incomplets ou problématiques seront supprimés de l'analyse. Des statistiques descriptives seront présentées pour toutes les mesures des objectifs secondaires, des estimations d'intervalle de confiance, des proportions et des tests statistiques seront effectués pour évaluer les résultats d'innocuité et d'efficacité.