Doelgecontroleerde infusie met Propofol en Remifentanil voor matige sedatie in de tandheelkunde

Doel:

Matige (bewuste) sedatie is een gebruikelijke farmacologische benadering voor het beheersen van psychologische angst en fysieke pijn die gepaard gaat met tandheelkundige ingrepen, waaronder chirurgie. Hoewel de patiënt ontvankelijk blijft voor verbale en tactiele prikkels, is de veiligheid van het uitvoeren van matige sedatie in de tandheelkundige kliniek goed gedocumenteerd met zeldzame complicaties. Geprefereerde medicijnkeuzes voor het toedienen van matige intraveneuze (i.v.) sedatie zijn midazolam (benzodiazepinen-sedatief) en fentanyl (opioïde analgeticum) omdat hun veiligheid en werkzaamheid goed zijn ingeburgerd en momenteel wereldwijd als de Standard of Care (SoC) worden beschouwd.

Het gebruik van geneesmiddelen die bedoeld zijn voor algemene anesthesie om matige (bewuste) sedatie te geven, wordt steeds vaker overwogen voor tandheelkundige sedatie, aangezien er een aantal voordelen zijn in vergelijking met de SoC. Propofol heeft bijvoorbeeld een gunstig farmacokinetisch profiel en afwezigheid van aanhoudende bijwerkingen; geneesmiddelen (propofol en remifentanil) met snelle aanvangs- en eindtijden zijn het meest geschikt om adequate hypnose/analgesie in evenwicht te brengen met snel herstel.

Deze klinische onderzoeksstudie zal de mogelijke voordelen onderzoeken van gecontroleerde toediening van propofol (hypnoticum) en remifentanil (opioïde analgeticum) met behulp van twee Target Controlled Infusion (TCI)-pompen voor matige i.v. sedatie door een sedationist/operator in een tandartspraktijk.

Gestandaardiseerde zorg voor matige (bewuste) sedatie wordt geleid door het volgende principe:

Geneesmiddelen en technieken die worden gebruikt om matige (bewuste) sedatie te bieden voor tandheelkundige behandelingen, moeten een veiligheidsmarge hebben die breed genoeg is om bewustzijnsverlies onwaarschijnlijk te maken.

Het niveau van sedatie moet zodanig zijn dat de patiënt bij bewustzijn blijft en in staat is verbale commando's te begrijpen en erop te reageren, alleen of vergezeld van een lichte tactiele prikkel; Gewijzigde Ramsay Sedatiescore van 3 of 4 .

De huidige SoC voor i.v. tandheelkundige sedatie in Canada en Nieuw-Zeeland is de toediening van een enkel benzodiazepine-middel alleen of in combinatie met een opioïde analgeticum om matige of bewuste sedatie te bereiken waarbij de patiënt tijdens de procedure reageert op stem of lichte, harde prikkels.

Het doel van deze studie is om de voordelen/nadelen en risico's/voordelen van TCI interventionele sedatietechniek in een tandartspraktijk te onderzoeken.

Hypothese:

In toenemende mate wordt het gecontroleerde gebruik van propofol en remifentanil met behulp van farmacokinetisch geprogrammeerde spuitpompen, Target Controlled Infusion (TCI)-pomp genoemd, overwogen als een alternatieve optie voor tandheelkundige sedatie voor de bediener/sedationist en hun sedatieteam. Is deze sedatietechniek een haalbare optie voor de SoC?

Binnen het TCI-systeem zijn voor elk geneesmiddel specifieke farmacokinetische algoritmen ontwikkeld, waarbij rekening wordt gehouden met de distributie, de eliminatie en het metabolisme van het geneesmiddel, waardoor een stabiele, constante concentratie van het geneesmiddel op plasma- (bloed) of hersenniveau wordt verkregen. De gebruikte medicijnen zijn kortwerkend, dus de arts kan de medicijnen snel titreren tot het gewenste sedatieve effect en indien nodig het sedatieve/analgetische effect van het medicijn stapsgewijs verhogen of verlagen om aan de behoeften van de patiënt en procedurele stimulans te voldoen. Kortom, de kortwerkende aard van de medicijnen, in combinatie met een gespecificeerd toedieningsalgoritme, hebben het potentieel om betere patiëntenzorg in de tandartspraktijk mogelijk te maken door de dosering aan te passen aan de behoeften van de patiënt, waardoor een betere controle, een kortere hersteltijd en vroege gereedheid voor thuis mogelijk worden. .

Rechtvaardiging:

De toereikendheid van procedurele sedatie hangt af van het behoud van propofol- en remifentanilconcentraties in de hersenen die klinisch geschikt zijn en in evenwicht zijn met de plasmaspiegels. De beste manier om deze toestand te bereiken is met speciale TCI-farmacokinetische pompen. Deze apparaten lossen de complexe vergelijkingen op die de verdeling van middelen tussen compartimenten beschrijven en maken snelle aanpassingen van doelen mogelijk om het gewenste klinische effect te bereiken.

Health Canada heeft het gebruik van propofol en remifentanil goedgekeurd voor on-label gebruik voor tandheelkundige sedatie en anesthesie, en heeft de Alaris PK-infuuspomp met TCI goedgekeurd voor gebruik in Canada. De New Zealand Dental Council heeft ook propofol en remifentanil en de Alaris PK-infuuspomp voor tandheelkundige sedatie goedgekeurd en toegestaan.

De richtlijnen voor gematigde sedatie van de American Society of Anesthesiologist 2018 bieden richtlijnen en aanbevelingen, waaronder sedativa/analgetica die bedoeld zijn voor algemene anesthesie (propofol en remifentanil) die ook veilig kunnen worden toegediend voor matige sedatie in alle gezondheidsberoepen en -omgevingen.

Een gepubliceerde onderzoeksstudie waarin het gebruik van TCI-pomptechnologie in de geneeskunde tot het jaar 2015 werd onderzocht, schatte conservatief het volgende:

• Gebruik wereldwijd >90 landen.
• Verkoop van TCI-pompen >60.000 eenheden.
• Anesthesie en sedatie >20 miljoen toedieningen.
• Commercieel gebruik van TCI-proces >2 decennia in klinisch gebruik.

Dr. Lobb is zich niet bewust van:

• Elke tandarts/tandartsspecialist in Canada die propofol en remifentanil gebruikt met TCI-technologie voor matige sedatie.
• Elke tandheelkundige universiteit in Canada die een vergunning heeft afgegeven voor het gebruik van propofol en remifentanil met TCI-technologie voor matige sedatie.
• Elke Canadese universiteit die betrokken is bij klinisch onderzoek waarbij propofol en remifentanil worden gebruikt met TCI-technologie voor tandheelkundige sedatie.

Om belangrijk en relevant Canadees klinisch onderzoek naar de toediening van propofol en remifentanil met TCI-pompen voor sedatietandheelkunde vooruit te helpen, heeft Dr. Lobb daarom tandheelkundige experts van buiten Canada uitgenodigd om samen te werken met een onderzoeksteam van de Universiteit van Alberta. De volgende redenen rechtvaardigen deze redenering:

Kaakchirurgen in Nieuw-Zeeland zijn al meer dan tien jaar wereldleiders in het gebruik van TCI-sedatie in de tandheelkunde. Het TCI-sedatieproces met twee pompen is een zorgstandaard geworden in een aantal tandartspraktijken / tandartspraktijken.

De tandheelkundige groep in Nieuw-Zeeland die een vergunning heeft om propofol en remifentanil toe te dienen met TCI-pomptechnologie, omvat kaakchirurgen, kaakchirurgen, maxillofaciale chirurgen en algemene tandartsen, met:

• >10 jaar ervaring met TCI-sedatie.
• >40.000 collectieve besturen.
• Twee Nieuw-Zeelandse kaakchirurgen en een algemene tandarts hebben toegestemd om deel te nemen aan dit klinisch onderzoek. Alle drie zijn ervaren TCI-sedatiebeoefenaars.
• De klinische fase van dit onderzoek zal worden afgerond binnen hun respectieve tandheelkundige praktijkfaciliteiten in Nieuw-Zeeland.
• e bevolkingsaantallen en demografisch profiel van Nieuw-Zeeland lijkt veel op dat van Alberta.
• Het type tandheelkundige ingreep en algemene tandheelkunde dat in Nieuw-Zeeland wordt uitgevoerd, is qua reikwijdte vergelijkbaar met dat van tandartsen in Alberta.

Doelstellingen:

Het algemene doel van het onderzoek is het valideren van een sedatietechniek waarvan wordt voorgesteld dat deze beter beheersbaar en minder ingrijpend is voor patiënten. Specifiek, in deze prospectieve pilotstudie, proberen we de veiligheid, effectiviteit en vergelijkbaarheid te bepalen van de gecontroleerde toediening van propofol en remifentanil met behulp van twee TCI-spuitpompen voor matige sedatie in de tandheelkunde door het opstellen, identificeren en verfijnen van een onderzoeksprotocol in deze pilotstudie. studie ter voorbereiding op een grotere studie, of een replicatiestudie in Canada.

Onderzoeksmethoden/procedures:

Dit is een prospectieve pilotstudie, waarbij de TCI-sedatie en de klinische component van de studie worden voltooid door twee kaakchirurgen en een algemene tandarts in Nieuw-Zeeland. De grondgedachte voor het laten uitvoeren van de sedatie en klinische behandeling in Nieuw-Zeeland is dat er geen tandartsen/tandartsen zijn die een vergunning hebben van de Alberta Dental Association and College om deze vorm van i.v. sedatie in Alberta op dit moment.

Alle behandelingen vinden plaats in de praktijk voor kaakchirurgie van Drs. Don Macalister en David Chrisp in respectievelijk Auckland en Taruanga, en algemene tandartspraktijk van Dr. Graham Shaw in Auckland, Nieuw-Zeeland.

Er zijn in totaal 100 patiënten nodig voor deze pilootstudie op drie locaties. Deze studie zal negen maanden duren, van 1 september 2018 tot 30 juni 2019, of wanneer 40 patiënten met succes zijn gerekruteerd voor de studie op elke site voor kaakchirurgie en 20 op de site voor algemene tandheelkunde.

Deelnemers aan het onderzoek naar intraveneuze sedatie zullen de gevestigde TCI dental i.v. sedatie in overeenstemming met elk kaakchirurg en algemeen tandartspraktijkprotocol.

De deelnemende kaakchirurgen/tandartsen houden zich aan alle onderzoeksprotocollen die zijn opgesteld door het New Zealand Ethics Office en het Research Ethics Office van de Universiteit van Alberta.

Tijdens de sedatie: het gebruik van geschikte fysiologische en elektronische monitoring, gestandaardiseerde intraveneuze toedieningssets, TCI-infuuspompen, personeel, het bijhouden van gegevens en ontslagcriteria zullen worden gebruikt. Monitoring van de hersenfunctie (pEEG) geeft aanvullende informatie aan de arts tijdens titratie van propofol en remifentanil.

Na de sedatie worden alle patiënten opgevolgd met een telefoontje en als er zorgen zijn, worden de patiënten onmiddellijk gezien. Bij problemen of zorgen buiten kantooruren staat het telefoonnummer van de kaakchirurg/tandarts op het instructieblad na sedatie.

Direct na de sedatie en voorafgaand aan het ontslag krijgen de deelnemers een reeks vragen uit de patiënttevredenheidsenquête. In het vervolggedeelte van het onderzoek krijgen de deelnemers dezelfde reeks vragen uit de vragenlijst over patiënttevredenheid; 24 - 48 uur na de verdoving.

TCI-sedatie omvat het gebruik van gecontroleerde toediening van propofol en remifentanil met behulp van twee TCI-pompen (Alaris PK-infuuspomp met TCI). De softwaremodellen die in Nieuw-Zeeland worden gebruikt, verschillen enigszins van de modellen die momenteel beschikbaar zijn in Canada. In Nieuw-Zeeland zal effect-site of brain level software (Schnider voor propofol en Minto voor remifentanil) worden gebruikt.

In Canada is de gelicentieerde software voor dezelfde pomp plasmaniveausoftware (Marsh voor propofol en Minto voor remifentanil).

De propofol TCI-modellen (Schnider of Marsh) blijken zeer effectief in combinatie met remifentanil TCI. De klinische praktijk toont aan dat er geen 'beste' TCI-model is voor propofol. De clinicus moet vertrouwd raken met het model dat overeenkomt met de patiëntkenmerken van zijn gebruikelijke patiëntenpopulatie. Ongeacht het gebruikte farmacokinetische model blijft de klinische monitoring van de patiënt een belangrijk en integraal onderdeel van de rol van het sedatieteam en de patiëntenzorg.

De tandheelkundige procedures zijn wat normaal wordt uitgevoerd in elk kantoor in Nieuw-Zeeland, en de reikwijdte van deze procedures is vergelijkbaar met die van tandartsen in Alberta.

Plan voor gegevensanalyse:

Onafhankelijke t-test en analyse van covariantie zullen worden gebruikt om verschillen in veiligheids- en effectiviteitsmaatregelen te vergelijken, zoals beschreven. Box M-test zal worden gebruikt om de vergelijkbaarheid van variantie tussen sites te evalueren. Er zal ook een statistische covariabele worden gebruikt om de resultaten te vergelijken, rekening houdend met het risico dat verband houdt met de demografische gegevens van de patiënt.

Gegevens die van patiënten zijn verzameld, worden eerst zodanig verwerkt dat waarden over meerdere tijdspunten, verzameld via enquête en patiëntendossier, als één dossier worden weergegeven.

Onvolledige of problematische records worden uit de analyse verwijderd. Beschrijvende statistieken zullen worden gepresenteerd voor alle metingen van secundaire doelstellingen, schattingen van het betrouwbaarheidsinterval, proportie en statistische tests zullen worden uitgevoerd om bevindingen op het gebied van veiligheid en effectiviteit te evalueren.