Cílová řízená infuze s použitím propofolu a Remifentanilu k mírné sedaci ve stomatologii

Účel:

Mírná (vědomá) sedace je běžný farmakologický přístup ke zvládání psychické úzkosti a fyzické bolesti spojené se stomatologickými zákroky včetně chirurgických zákroků. Při zachování schopnosti pacienta reagovat na verbální a hmatové podněty je bezpečnost provádění středně silné sedace na zubní klinice dobře zdokumentována s řídkými komplikacemi. Preferované léky pro podávání středně intravenózní (i.v.) sedace jsou midazolam (benzodiazepinové sedativum) a fentanyl (opioidní analgetikum), protože jejich bezpečnost a účinnost byla dobře stanovena a v současnosti jsou celosvětově považovány za standard péče (SoC).

U dentální sedace se stále více zvažuje použití léků určených pro celkovou anestezii k zajištění střední (vědomé) sedace, protože ve srovnání s SoC má řadu výhod. Například propofol má příznivý farmakokinetický profil a absenci přetrvávajících vedlejších účinků; léky (propofol a remifentanil) s rychlým nástupem a vyrovnáním jsou nejužitečnější pro vyvážení adekvátní hypnózy/analgezie s rychlým zotavením.

Tato klinická výzkumná studie prozkoumá potenciální přínosy kontrolovaného podávání propofolu (hypnotikum) a remifentanilu (opioidní analgetikum) za použití dvou pump Target Controlled Infusion (TCI) pro středně těžké i.v. sedace prováděná sedativním lékařem/operátorem v prostředí zubní ordinace.

Standardizovaná péče o mírnou (vědomou) sedaci se řídí následujícím principem:

Léky a techniky používané k poskytování střední (vědomé) sedace při zubním ošetření by měly mít dostatečně širokou bezpečnostní rezervu, aby ztráta vědomí byla nepravděpodobná.

Úroveň sedace musí být taková, aby pacient zůstal při vědomí a byl schopen porozumět a reagovat na verbální příkazy buď samostatně, nebo doprovázené lehkým hmatovým podnětem; Modifikované Ramsayovo skóre sedace 3 nebo 4.

Aktuální SoC pro i.v. dentální sedace v Kanadě a na Novém Zélandu je podávání jedné benzodiazepinové látky samotné nebo v kombinaci s opioidním analgetikem k dosažení mírné nebo vědomé sedace, kdy pacient během procedury reaguje na hlasový nebo lehký podnět.

Účelem této studie je prozkoumat výhody/nevýhody a rizika/přínosy techniky intervenční sedace TCI v prostředí zubní ordinace.

Hypotéza:

Kontrolované používání propofolu a remifentanilu pomocí farmakokinetických programovaných injekčních pump nazývaných Target Controlled Infusion (TCI) pumpa je stále více zvažováno jako alternativní možnost dentální sedace pro operátora/sedatéra a jejich sedativní tým. Je tato technika sedace životaschopnou možností pro SoC?

V rámci systému TCI byly pro každé léčivo vyvinuty specifické farmakokinetické algoritmy, které zohledňují distribuci, eliminaci a metabolismus léčiva, čímž poskytují stabilní konstantní koncentraci léčiva na úrovni plazmy (krve) nebo mozku. Používaná léčiva jsou krátkodobě působící, takže lékař může rychle titrovat léčiva na požadovaný sedativní účinek a v případě potřeby může postupně zvyšovat nebo snižovat sedativní/analgetický účinek léčiva, aby vyhovoval potřebám pacienta a procedurálním stimulům. Stručně řečeno, krátkodobě působící povaha léků v kombinaci se specifikovaným algoritmem podávání má potenciál umožnit lepší péči o pacienta v prostředí zubní ordinace prostřednictvím přizpůsobení dávkování potřebám pacienta, což umožňuje lepší kontrolu, kratší dobu zotavení a včasnou domácí připravenost .

Odůvodnění:

Adekvátnost procedurální sedace závisí na udržení koncentrací propofolu a remifentanilu v mozku, které jsou klinicky vhodné a v rovnováze s hladinami v plazmě. Nejlepším způsobem, jak tohoto stavu dosáhnout, jsou farmakokinetické pumpy určené pro TCI. Tato zařízení řeší složité rovnice, které popisují distribuci látek mezi kompartmenty a umožňují rychlé úpravy cílů pro dosažení požadovaného klinického účinku.

Organizace Health Canada schválila použití propofolu a remifentanilu pro on-label použití pro dentální sedaci a anestezii a schválila infuzní pumpu Alaris PK s TCI pro použití v Kanadě. New Zealand Dental Council rovněž schválila a povolila propofol a remifentanil a infuzní pumpu Alaris PK pro dentální sedaci.

Pokyny pro mírnou sedaci Americké společnosti anesteziologů 2018 poskytují pokyny a doporučení, která zahrnují sedativní/analgetická léčiva určená pro celkovou anestezii (propofol a remifentanil), která lze také bezpečně podávat pro mírnou sedaci napříč zdravotnickými profesemi a prostředími.

Publikovaná výzkumná studie zkoumající využití technologie pump TCI v medicíně do roku 2015 konzervativně odhadla následující:

• Používejte celosvětově >90 zemí.
• Prodej čerpadel TCI > 60 000 kusů.
• Anestezie a sedace > 20 milionů podání.
• Komerční využití procesu TCI > 2 desetiletí v klinickém použití.

Dr. Lobb si není vědom:

• Jakýkoli zubní lékař/zubní specialista v Kanadě používající propofol a remifentanil s technologií TCI pro mírnou sedaci.
• Jakákoli stomatologická vysoká škola v Kanadě, která vydala povolení k použití propofolu a remifentanilu s technologií TCI pro mírnou sedaci.
• Jakákoli kanadská univerzita zapojená do klinického výzkumu s použitím propofolu a remifentanilu s technologií TCI pro dentální sedaci.

Aby se tak posunul důležitý a relevantní kanadský klinický výzkum v podávání propofolu a remifentanilu pomocí pump TCI pro sedativní stomatologii, pozval Dr. Lobb dentální odborníky mimo Kanadu, aby se spojili s výzkumným týmem z University of Alberta. Toto odůvodnění ospravedlňují následující důvody:

Orální chirurgové na Novém Zélandu jsou světovými lídry v používání sedace TCI ve stomatologii již více než deset let. Proces sedace TCI se dvěma pumpami se stal standardem péče v řadě zubních/zubních specializovaných ordinací.

Novozélandská stomatologická skupina s licencí k podávání propofolu a remifentanilu pomocí technologie pumpy TCI zahrnuje orální chirurgy, orální a maxilofaciální chirurgy a praktické zubní lékaře s:

• >10 let zkušeností se sedací TCI.
• >40 000 kolektivních správ.
• Dva novozélandští orální chirurgové a praktický zubní lékař souhlasili s účastí na této klinické výzkumné studii. Všichni tři jsou zkušení lékaři sedace TCI.
• Klinická fáze této výzkumné studie bude dokončena v jejich příslušných zařízeních zubní ordinace na Novém Zélandu.
• Počet obyvatel a demografický profil Nového Zélandu je velmi podobný Albertě.
• Typ zubní chirurgie a všeobecné stomatologie prováděné na Novém Zélandu je svým rozsahem podobný tomu, který praktikují zubní lékaři v Albertě.

Cíle:

Celkovým cílem výzkumu je ověřit sedativní techniku, která je navržena jako lépe kontrolovatelná a méně rušivá pro pacienty. Konkrétně se v této prospektivní pilotní studii snažíme určit bezpečnost, účinnost a srovnatelnost kontrolovaného podávání propofolu a remifentanilu za použití dvou injekčních pump TCI pro mírnou sedaci ve stomatologii prostřednictvím stanovení, identifikace a upřesnění protokolu studie v tomto pilotním projektu. studium v ​​rámci přípravy na větší studii nebo replikační studium v ​​Kanadě.

Výzkumné metody/postupy:

Jedná se o prospektivní pilotní studii, kde sedaci TCI a klinickou složku studie dokončili dva orální chirurgové a jeden praktický zubní lékař na Novém Zélandu. Důvodem pro provádění sedace a klinické léčby na Novém Zélandu je, že zde nejsou žádní zubní lékaři/dentální specialisté s licencí od Alberta Dental Association and College k použití této formy i.v. sedace v Albertě v této době.

Veškerá léčba bude probíhat v ordinacích ústní ordinace Dr. Don Macalister a David Chrisp v Aucklandu a Taruanga a všeobecná zubní ordinace Dr. Grahama Shawa v Aucklandu na Novém Zélandu.

Pro tuto pilotní studii na třech pracovištích je požadavkem celkem 100 pacientů. Tato studie bude trvat devět měsíců, od 1. září 2018 do 30. června 2019, nebo když bude do studie úspěšně přijato 40 pacientů v každém místě orální chirurgie a 20 v místě všeobecné stomatologie.

Účastníci studie intravenózní sedace dostanou zavedenou TCI zubní i.v. sedace v souladu s protokolem každého ústního chirurga a praktického zubního lékaře.

Zúčastnění orální chirurgové/zubní lékaři budou dodržovat veškeré výzkumné protokoly stanovené Úřadem pro etiku Nového Zélandu a Úřadem pro etiku výzkumu University of Alberta.

Během sedace: použití vhodného fyziologického a elektronického monitorování, standardizovaných setů pro intravenózní podání, TCI infuzních pump, personálu, vedení záznamů a kritérií pro propuštění. Monitorování funkce mozku (pEEG) poskytuje lékaři další informace během titrace propofolu a remifentanilu.

Po sedaci jsou všichni pacienti telefonicky sledováni a v případě jakýchkoliv obav budou pacienti okamžitě vyšetřeni. V případě jakýchkoli problémů nebo obav po pracovní době je telefonní číslo ústního chirurga/zubníka k dispozici na listu s pokyny po sedaci.

Bezprostředně po sedaci a před propuštěním bude účastníkům položena řada otázek z dotazníku spokojenosti pacientů. V následné části studie budou účastníkům položeny stejné otázky z dotazníku spokojenosti pacientů; 24 - 48 hodin po sedaci.

Sedace TCI zahrnuje použití řízeného podávání propofolu a remifentanilu pomocí dvou pump TCI (infuzní pumpa Alaris PK s TCI). Softwarové modely používané na Novém Zélandu se mírně liší od modelů aktuálně dostupných v Kanadě. Na Novém Zélandu bude použit software pro místo účinku nebo na úrovni mozku (Schnider pro propofol a Minto pro remifentanil).

V Kanadě je licencovaným softwarem pro stejnou pumpu software pro hladinu plazmy (Marsh pro propofol a Minto pro remifentanil).

Modely propofol TCI (Schnider nebo Marsh) se ukázaly jako vysoce účinné v kombinaci s remifentanilem TCI. Klinická praxe ukazuje, že pro propofol neexistuje žádný „nejlepší“ model TCI. Lékař by se měl seznámit s modelem, který odpovídá charakteristikám pacientů jejich obvyklé populace pacientů. Bez ohledu na použitý farmakokinetický model zůstává klinické sledování pacienta důležitou a nedílnou součástí role sedativního týmu a péče o pacienta.

Zubní výkony budou takové, jaké se běžně provádějí v každé novozélandské kanceláři, a rozsah těchto výkonů je podobný jako u zubních lékařů v Albertě.

Plán pro analýzu dat:

Nezávislý t-test a analýza kovariance budou použity k porovnání rozdílů v měření bezpečnosti a účinnosti, jak je popsáno. Box M test bude použit k vyhodnocení srovnatelnosti rozptylu mezi lokalitami. Statistická kovariát bude také použita k provedení srovnání výsledků s přihlédnutím k riziku spojenému s demografií pacientů.

Data shromážděná od pacientů budou nejprve zpracována tak, aby se hodnoty ve více časových bodech, shromážděné prostřednictvím průzkumu a záznamu pacienta, odrážely jako jeden záznam.

Neúplné nebo problematické záznamy budou z analýzy odstraněny. Pro všechna měření sekundárních cílů budou předloženy popisné statistiky, budou provedeny odhady intervalu spolehlivosti, podíl a statistické testy k vyhodnocení zjištění bezpečnosti a účinnosti.