Целенаправленная инфузия с использованием пропофола и ремифентанила для умеренной седации в стоматологии

Цель:

Умеренная (сознательная) седация является распространенным фармакологическим подходом к управлению психологическим беспокойством и физической болью, связанной с стоматологическими процедурами, включая хирургию. При сохранении реакции пациента на вербальные и тактильные раздражители безопасность проведения умеренной седации в стоматологической клинике хорошо документирована с нечастыми осложнениями. Предпочтительными препаратами для введения умеренной внутривенной (в/в) седации являются мидазолам (бензодиазепиновый седативный препарат) и фентанил (опиоидный анальгетик), поскольку их безопасность и эффективность хорошо известны и в настоящее время считаются стандартом медицинской помощи (SoC) во всем мире.

Использование препаратов, предназначенных для общей анестезии для обеспечения умеренной (сознательной) седации, все чаще рассматривается для стоматологической седации, поскольку есть ряд преимуществ по сравнению с SoC. Например, пропофол имеет благоприятный фармакокинетический профиль и отсутствие длительных побочных эффектов; препараты (пропофол и ремифентанил) с быстрым началом и завершением наиболее полезны для баланса между адекватным гипнозом/анальгезией и быстрым восстановлением.

В этом клиническом исследовании будут изучены потенциальные преимущества контролируемого введения пропофола (снотворное средство) и ремифентанила (опиоидный анальгетик) с использованием двух помп с контролируемой инфузией (TCI) для умеренной внутривенной инфузии. седация седативным специалистом/оператором в условиях стоматологического кабинета.

Стандартизированная помощь при умеренной (сознательной) седации руководствуется следующим принципом:

Лекарства и методы, используемые для обеспечения умеренной (сознательной) седации при стоматологическом лечении, должны иметь достаточно широкий запас прочности, чтобы сделать потерю сознания маловероятной.

Уровень седации должен быть таким, чтобы пациент оставался в сознании и был способен как понимать, так и реагировать на словесные команды либо самостоятельно, либо в сопровождении легкого тактильного раздражителя; Модифицированная оценка седативного эффекта Рамзи 3 или 4.

Текущая SoC для i.v. Стоматологическая седация в Канаде и Новой Зеландии представляет собой введение одного бензодиазепинового агента отдельно или в сочетании с опиоидным анальгетиком для достижения умеренной или сознательной седации, при которой пациент реагирует на голос или легкие жесткие раздражители на протяжении всей процедуры.

Целью данного исследования является изучение преимуществ/недостатков и рисков/преимуществ метода интервенционной седации TCI в условиях стоматологического кабинета.

Гипотеза:

Все чаще контролируемое использование пропофола и ремифентанила с использованием шприцевых насосов с программируемой фармакокинетикой, называемых помпой с контролируемой инфузией (TCI), рассматривается как альтернативный вариант стоматологической седации для оператора/специалиста по седации и их бригады по седации. Является ли этот метод успокоения жизнеспособным вариантом для SoC?

В рамках системы TCI для каждого лекарственного средства были разработаны специальные фармакокинетические алгоритмы, учитывающие распределение, элиминацию и метаболизм лекарственного средства, что обеспечивает стабильную постоянную концентрацию лекарственного средства на уровне плазмы (крови) или головного мозга. Используемые препараты имеют короткое действие, поэтому клиницист может быстро титровать препараты до желаемого седативного эффекта и, при необходимости, может постепенно увеличивать или уменьшать седативный/анальгетический эффект препарата в соответствии с потребностями пациента и процедурным стимулом. В целом, короткодействующий характер препаратов в сочетании с определенным алгоритмом доставки потенциально позволяет улучшить уход за пациентами в условиях стоматологического кабинета за счет адаптации дозировки к потребностям пациента, что обеспечивает лучший контроль, более короткое время восстановления с ранней готовностью дома. .

Обоснование:

Адекватность процедурной седации зависит от поддержания мозговых концентраций пропофола и ремифентанила, которые являются клинически подходящими и находятся в равновесии с уровнями в плазме. Лучший способ достичь этого состояния — использовать специальные фармакокинетические насосы TCI. Эти устройства решают сложные уравнения, которые описывают распределение агентов между отсеками и позволяют быстро корректировать цели для достижения желаемого клинического эффекта.

Министерство здравоохранения Канады одобрило использование пропофола и ремифентанила по назначению для стоматологической седации и анестезии, а также одобрило инфузионный насос Alaris PK с TCI для использования в Канаде. Совет стоматологов Новой Зеландии также одобрил и разрешил пропофол и ремифентанил, а также инфузионный насос Alaris PK для стоматологической седации.

Руководство Американского общества анестезиологов по умеренной седации 2018 г. содержит руководство и рекомендации, которые включают седативные/анальгетические препараты, предназначенные для общей анестезии (пропофол и ремифентанил), которые также можно безопасно вводить для умеренной седации в медицинских профессиях и в различных условиях.

Опубликованное исследование, посвященное использованию помповой технологии TCI в медицине до 2015 года, дает следующие консервативные оценки:

• Используйте по всему миру> 90 стран.
• Продажи насосов TCI >60 000 единиц.
• Анестезия и седация >20 миллионов введений.
• Коммерческое использование процесса TCI > 2 десятилетий клинического использования.

Доктор Лобб не знает о:

• Любой стоматолог/стоматолог-специалист в Канаде, использующий пропофол и ремифентанил с технологией TCI для умеренной седации.
• Любой стоматологический колледж в Канаде, выдавший разрешение на использование пропофола и ремифентанила с технологией TCI для умеренной седации.
• Любой канадский университет, участвующий в клинических исследованиях с использованием пропофола и ремифентанила с технологией TCI для стоматологической седации.

Таким образом, чтобы продвигать важные и актуальные канадские клинические исследования по введению пропофола и ремифентанила с помощью помп TCI для седативной стоматологии, доктор Лобб пригласил стоматологов за пределами Канады сотрудничать с исследовательской группой из Университета Альберты. Следующие причины оправдывают это обоснование:

Оральные хирурги в Новой Зеландии уже более десяти лет являются мировыми лидерами в использовании седации TCI в стоматологии. Процесс седации TCI с двумя помпами стал стандартом лечения в ряде кабинетов стоматологов / стоматологов.

Стоматологическая группа Новой Зеландии, имеющая лицензию на введение пропофола и ремифентанила с помощью помповой технологии TCI, включает хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов общей практики, а также:

• > 10 лет опыта седации TCI.
• >40 000 коллективных администраций.
• Два новозеландских челюстно-лицевых хирурга и стоматолог общей практики согласились принять участие в этом клиническом исследовании. Все трое являются опытными практиками седации TCI.
• Клиническая фаза этого исследования будет завершена в их соответствующих стоматологических кабинетах в Новой Зеландии.
• Численность населения и демографический профиль Новой Зеландии очень похож на Альберту.
• Тип стоматологической хирургии и общей стоматологии, выполняемых в Новой Зеландии, по объему аналогичен тому, который практикуют практикующие стоматологи Альберты.

Цели:

Общая цель исследования состоит в том, чтобы проверить метод седации, который предлагается сделать более контролируемым и менее навязчивым для пациентов. В частности, в этом проспективном пилотном исследовании мы стремимся определить безопасность, эффективность и сопоставимость контролируемого введения пропофола и ремифентанила с использованием двух шприцевых насосов TCI для умеренной седации в стоматологии путем установления, определения и уточнения протокола исследования в этом пилотном исследовании. исследование в рамках подготовки к более крупному исследованию или повторному исследованию в Канаде.

Методы исследования/процедуры:

Это проспективное пилотное исследование, в котором седация и клинический компонент TCI завершаются двумя челюстно-лицевыми хирургами и одним стоматологом общей практики в Новой Зеландии. Обоснованием для проведения седации и клинического лечения в Новой Зеландии является отсутствие стоматологов / специалистов-стоматологов, имеющих лицензию Стоматологической ассоциации и колледжа Альберты на использование этой формы внутривенного введения. успокоительное в Альберте в это время.

Все лечение будет проходить в кабинетах челюстно-лицевой хирургии Drs. Дон Макалистер и Дэвид Крисп в Окленде и Таруанге соответственно, а также главный стоматологический кабинет доктора Грэма Шоу в Окленде, Новая Зеландия.

Всего для этого пилотного исследования в трех центрах требуется 100 пациентов. Это исследование будет длиться девять месяцев, с 1 сентября 2018 г. по 30 июня 2019 г., или когда 40 пациентов будут успешно набраны для исследования в каждом отделении челюстно-лицевой хирургии и 20 в отделении общей стоматологии.

Участники исследования внутривенной седации получат установленный TCI Dental i.v. седация в соответствии с протоколом кабинета каждого челюстно-лицевого хирурга и общего стоматолога.

Участвующие челюстно-лицевые хирурги/стоматологи будут соблюдать все протоколы исследований, установленные Управлением по этике Новой Зеландии и Управлением по этике исследований Университета Альберты.

Во время седации: использование соответствующего физиологического и электронного мониторинга, стандартизированных наборов для внутривенного введения, инфузионных насосов TCI, персонала, ведения документации и критериев выписки. Мониторинг функции мозга (пЭЭГ) предоставляет врачу дополнительную информацию во время титрования пропофола и ремифентанила.

После седации за всеми пациентами последует телефонный звонок, и если есть какие-либо опасения, пациенты будут немедленно осмотрены. В случае возникновения каких-либо проблем или опасений в нерабочее время номер телефона хирурга-стоматолога/стоматолога можно найти в инструкции после седации.

Сразу после седации и перед выпиской участникам будет задан ряд вопросов из анкеты удовлетворенности пациентов. В последующей части исследования участникам будет задана та же серия вопросов из анкеты удовлетворенности пациентов; 24-48 часов после седации.

Седация TCI включает использование контролируемого введения пропофола и ремифентанила с использованием двух насосов TCI (инфузионный насос Alaris PK с TCI). Модели программного обеспечения, используемые в Новой Зеландии, немного отличаются от доступных в настоящее время в Канаде. В Новой Зеландии будет использоваться программное обеспечение на уровне участка воздействия или мозга (Schnider для пропофола и Minto для ремифентанила).

В Канаде лицензированным программным обеспечением для той же помпы является программное обеспечение уровня плазмы (Marsh для пропофола и Minto для ремифентанила).

Модели пропофола TCI (Schnider или Marsh) доказали свою высокую эффективность в сочетании с ремифентанилом TCI. Клиническая практика показывает, что не существует «лучшей» модели TCI для пропофола. Клиницист должен ознакомиться с моделью, которая соответствует характеристикам пациентов из их обычной популяции пациентов. Независимо от используемой фармакокинетической модели, клинический мониторинг пациента остается важной и неотъемлемой частью роли группы седативных препаратов и ухода за пациентом.

Стоматологические процедуры будут такими, какие обычно выполняются в каждом офисе Новой Зеландии, и объем этих процедур аналогичен процедурам, выполняемым практикующими стоматологами в Альберте.

План анализа данных:

Независимый t-критерий и ковариационный анализ будут использоваться для сравнения различий в показателях безопасности и эффективности, как описано. Тест Box M будет использоваться для оценки сопоставимости различий между сайтами. Статистическая ковариата также будет использоваться для сравнения результатов с учетом риска, связанного с демографическими данными пациентов.

Данные, полученные от пациентов, сначала будут обработаны таким образом, чтобы значения, собранные в течение нескольких моментов времени, собранные в ходе опроса и записи пациента, были представлены как одна запись.

Неполные или проблемные записи будут удалены из анализа. Для всех показателей вторичных целей будут представлены описательные статистические данные, оценки доверительного интервала, пропорции и статистические тесты, которые будут проведены для оценки полученных данных по безопасности и эффективности.