Kohdennettu kontrolloitu infuusio käyttämällä propofolia ja remifentaniilia kohtalaiseen sedaatioon hammaslääketieteessä

Tarkoitus:

Kohtalainen (tietoinen) sedaatio on yleinen farmakologinen lähestymistapa psyykkisen ahdistuksen ja fyysisen kivun hallintaan, joka liittyy hammastoimenpiteisiin, mukaan lukien leikkaus. Samalla kun potilas reagoi verbaalisiin ja kosketusärsykkeisiin, kohtalaisen sedaation turvallisuutta hammasklinikalla on dokumentoitu hyvin harvoin esiintyvin komplikaatioin. Edullisia lääkevaihtoehtoja kohtalaisen suonensisäisen sedaation antamiseen ovat midatsolaami (bentsodiatsepiinirauhoittaja) ja fentanyyli (opioidikipulääke), koska niiden turvallisuus ja tehokkuus on vakiintunut ja niitä pidetään tällä hetkellä hoidon standardina (SoC) maailmanlaajuisesti.

Yleisanestesiaan tarkoitettujen lääkkeiden käyttöä kohtalaisen (tietoisen) sedaation aikaansaamiseksi harkitaan yhä useammin hammassedaatiossa, koska niillä on monia etuja verrattuna SoC:hen. Esimerkiksi propofolilla on suotuisa farmakokineettinen profiili, eikä sillä ole pitkiä sivuvaikutuksia; lääkkeet (propofoli ja remifentaniili), joilla on nopeat alkamis- ja poistumisajat, ovat hyödyllisimpiä tasapainottamaan riittävää hypnoosia/kipulääkitystä nopeaan toipumiseen.

Tämä kliininen tutkimustutkimus tutkii propofolin (unilääkkeen) ja remifentaniilin (opioidikipulääke) kontrolloidun annon mahdollisia etuja käyttämällä kahta Target Controlled Infusion (TCI) -pumppua kohtalaiseen i.v. sedaatio rauhoittajan/operaattorin toimesta hammaslääkärin toimistoympäristössä.

Kohtalaisen (tietoisen) sedaation standardoitua hoitoa ohjaa seuraava periaate:

Kohtuulliseen (tietoiseen) sedaatioon hammashoidossa käytettävillä lääkkeillä ja tekniikoilla tulee olla riittävän laaja turvamarginaali, jotta tajunnan menetys on epätodennäköistä.

Sedaation tason on oltava sellainen, että potilas pysyy tajuissaan ja pystyy sekä ymmärtämään että vastaamaan sanallisiin käskyihin joko yksinään tai kevyen kosketusärsykkeen mukana; Muokattu Ramsay-sedaatiopistemäärä 3 tai 4.

Nykyinen SoC i.v. Hammassedaatio Kanadassa ja Uudessa-Seelannissa on yksittäisen bentsodiatsepiiniaineen antamista yksinään tai yhdistelmänä opioidikipulääkeaineen kanssa kohtuullisen tai tietoisen sedaation saavuttamiseksi, jolloin potilas reagoi ääneen tai kevyeen koviin ärsykkeisiin koko toimenpiteen ajan.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää TCI-interventiosedaatiotekniikan etuja/haittoja ja riskejä/hyötyjä hammaslääkärin toimistoympäristössä.

Hypoteesi:

Yhä useammin propofolin ja remifentaniilin kontrolloitua käyttöä farmakokineettisesti ohjelmoiduilla ruiskupumpuilla, joita kutsutaan Target Controlled Infusion (TCI) -pumpuksi, harkitaan vaihtoehtona hammassedaatioon operaattorille/sedationistille ja heidän sedaationtiimilleen. Onko tämä rauhoittava tekniikka käyttökelpoinen vaihtoehto SoC:lle?

TCI-järjestelmässä kullekin lääkkeelle on kehitetty erityiset farmakokineettiset algoritmit, jotka ottavat huomioon lääkkeen jakautumisen, eliminaation ja aineenvaihdunnan, mikä tarjoaa vakaan, vakion lääkeaineen pitoisuuden plasman (veren) tai aivojen tasolla. Käytettävät lääkkeet ovat lyhytvaikutteisia, joten lääkäri voi nopeasti titrata lääkkeet haluttuun rauhoittavaan vaikutukseen ja tarvittaessa voi asteittain lisätä tai vähentää lääkkeen rauhoittavaa/kipulääkevaikutusta vastaamaan potilaan tarpeita ja toimenpide-ärsykkeitä. Yhteenvetona voidaan todeta, että lääkkeiden lyhytvaikutteinen luonne yhdistettynä määrättyyn toimitusalgoritmiin mahdollistaa paremman potilashoidon hammaslääkärin vastaanotolla mukauttamalla annostusta potilaan tarpeisiin, mikä mahdollistaa paremman hallinnan, lyhyemmän toipumisajan ja varhaisen kotivalmiuden. .

Perustelut:

Toimenpiteeseen liittyvän sedaation riittävyys riippuu aivojen propofoli- ja remifentaniilipitoisuuksien ylläpitämisestä, jotka ovat kliinisesti sopivia ja tasapainossa plasman pitoisuuksien kanssa. Paras tapa saavuttaa tämä tila on TCI:lle tarkoitetut farmakokineettiset pumput. Nämä laitteet ratkaisevat monimutkaiset yhtälöt, jotka kuvaavat aineiden jakautumista osastojen välillä ja mahdollistavat kohteiden nopean säätämisen halutun kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

Health Canada on hyväksynyt propofolin ja remifentaniilin käytön etiketissä olevaan käyttöön hammassedaatiossa ja anestesiassa, ja se on hyväksynyt Alaris PK -infuusiopumpun TCI:llä käytettäväksi Kanadassa. New Zealand Dental Council on myös hyväksynyt ja sallinut propofolin ja remifentaniilin sekä Alaris PK -infuusiopumpun hammassedaatioon.

American Society of Anesthesiologists's Moderate Sedation Guidelines 2018 tarjoaa ohjeita ja suosituksia, jotka sisältävät yleisanestesiaan tarkoitettuja rauhoittavia/kipulääkkeitä (propofoli ja remifentaniili), joita voidaan myös antaa turvallisesti kohtalaiseen sedaatioon terveydenhuollon ammattien ja ympäristöjen välillä.

Julkaistu tutkimus, jossa selvitettiin TCI-pumpputekniikan käyttöä lääketieteessä vuoteen 2015 asti, arvioi varovaisesti seuraavaa:

• Käytä maailmanlaajuisesti yli 90 maassa.
• TCI-pumppujen myynti > 60 000 yksikköä.
• Anestesia ja sedaatio > 20 miljoonaa kertaa.
• TCI-prosessin kaupallinen käyttö > 2 vuosikymmentä kliinisessä käytössä.

Tohtori Lobb ei ole tietoinen seuraavista:

• Mikä tahansa hammaslääkäri/hammaslääkäri Kanadassa, joka käyttää propofolia ja remifentaniilia TCI-tekniikan kanssa kohtalaiseen sedaatioon.
• Mikä tahansa kanadalainen hammaslääketieteen korkeakoulu, joka on myöntänyt luvan käyttää propofolia ja remifentaniilia TCI-tekniikan kanssa kohtalaiseen sedaatioon.
• Mikä tahansa kanadalainen yliopisto, joka osallistuu kliiniseen tutkimukseen, jossa käytetään propofolia ja remifentaniilia TCI-teknologian kanssa hammassedaatioon.

Edistääkseen tärkeää ja relevanttia kanadalaista kliinistä tutkimusta propofolin ja remifentaniilin antamisesta TCI-pumppujen kanssa rauhoittavaan hammashoitoon, tohtori Lobb on kutsunut hammaslääketieteen asiantuntijoita Kanadan ulkopuolelta kumppaniksi Albertan yliopiston tutkimusryhmän kanssa. Seuraavat syyt oikeuttavat tämän perustelun:

Uuden-Seelannin suukirurgit ovat olleet maailman johtavia TCI-sedationin käytössä hammaslääketieteessä yli vuosikymmenen ajan. Kahden pumpun TCI-sedaatioprosessista on tullut hoidon standardi useissa hammaslääkäri-/hammaslääkäritoimistoissa.

Uuden-Seelannin hammaslääkäriryhmään, jolla on lupa antaa propofolia ja remifentaniilia TCI-pumpputekniikalla, kuuluu suukirurgit, suu- ja leukakirurgit ja yleishammaslääkärit, joilla on:

• >10 vuoden kokemus TCI-sedaatiosta.
• >40 000 kollektiivista hallintoa.
• Kaksi uusiseelantilaista suukirurgia ja yksi yleishammaslääkäri ovat suostuneet osallistumaan tähän kliiniseen tutkimustutkimukseen. Kaikki kolme ovat kokeneita TCI-sedation harjoittajia.
• Tämän tutkimustutkimuksen kliininen vaihe valmistuu heidän vastaavissa hammaslääkäritiloissaan Uudessa-Seelannissa.
• Uuden-Seelannin väestömäärä ja demografinen profiili on melko samanlainen kuin Albertassa.
• Uudessa-Seelannissa suoritettava hammaskirurgia ja yleinen hammaslääketiede ovat laajuudeltaan samanlaisia ​​kuin Albertan hammaslääkärit.

Tavoitteet:

Tutkimuksen yleisenä tavoitteena on validoida sedaatiotekniikka, jonka ehdotetaan olevan paremmin hallittavissa ja potilaita vähemmän häiritsevä. Erityisesti tässä tulevassa pilottitutkimuksessa pyrimme määrittämään propofolin ja remifentaniilin kontrolloidun annon turvallisuuden, tehokkuuden ja vertailukelpoisuuden käyttämällä kahta TCI-ruiskupumppua kohtalaiseen sedaatioon hammaslääketieteessä luomalla, tunnistamalla ja parantamalla tutkimusprotokollaa tässä pilotissa. tutkimukseen valmisteltaessa suurempaa tutkimusta tai replikointitutkimusta Kanadassa.

Tutkimusmenetelmät/menettelyt:

Tämä on prospektiivinen pilottitutkimus, jossa kaksi suukirurgia ja yksi yleishammaslääkäri Uudessa-Seelannissa suorittavat TCI-sedaatiota ja tutkimuksen kliinistä osaa. Syynä sedaatioon ja kliiniseen hoitoon Uudessa-Seelannissa on se, ettei Alberta Dental Association and Collegen myöntämiä hammaslääkäreitä/hammaslääkäreitä ole lisensoinut tämän i.v. sedaatio Albertassa tällä hetkellä.

Kaikki hoidot suoritetaan tohtorin suukirurgian toimistoissa. Don Macalister ja David Chrisp Aucklandissa ja Taruangassa sekä tohtori Graham Shaw'n yleinen hammaslääkäri Aucklandissa, Uudessa-Seelannissa.

Tähän pilottitutkimukseen tarvitaan yhteensä 100 potilasta kolmessa paikassa. Tämä tutkimus kestää yhdeksän kuukautta, 1.9.2018–30.6.2019, tai kun 40 potilasta on rekrytoitu tutkimukseen onnistuneesti jokaisessa suukirurgiapaikassa ja 20 yleishammaslääkärin vastaanotolla.

Laskimonsisäiseen sedaatiotutkimukseen osallistuneet saavat vakiintuneen TCI-hammashoidon i.v. sedaatio on kunkin suukirurgin ja yleisen hammaslääkärin toimiston protokollan mukainen.

Osallistuvat suukirurgit/hammaslääkärit noudattavat kaikkia Uuden-Seelannin eettisen toimiston ja Albertan yliopiston tutkimuksen eettisen toimiston vahvistamia tutkimuskäytäntöjä.

Rauhoituksen aikana: käytetään asianmukaisia ​​fysiologisia ja elektronisia valvontalaitteita, standardoituja suonensisäisiä annostelulaitteita, TCI-infuusiopumppuja, henkilökuntaa, kirjaamis- ja purkukriteerejä. Aivojen toiminnan seuranta (pEEG) tarjoaa lisätietoa lääkärille propofolin ja remifentaniilin titrauksen aikana.

Rauhoittelun jälkeen kaikkia potilaita seurataan puhelimitse ja jos on huolenaiheita, potilaat nähdään välittömästi. Mikäli työajan jälkeen ilmenee ongelmia tai huolenaiheita, suukirurgin/hammaslääkärin puhelinnumero on saatavilla rauhoittavan hoidon jälkeisessä ohjelomakkeessa.

Välittömästi rauhoittelun jälkeen ja ennen kotiutumista osallistujille esitetään joukko kysymyksiä potilastyytyväisyyskyselystä. Tutkimuksen seurantaosassa osallistujilta kysytään samat kysymykset potilastyytyväisyyskyselystä; 24-48 tuntia rauhoituksesta.

TCI-sedaatioon sisältyy propofolin ja remifentaniilin kontrolloitu antaminen käyttämällä kahta TCI-pumppua (Alaris PK -infuusiopumppu TCI:llä). Uudessa-Seelannissa käytetyt ohjelmistomallit poikkeavat hieman Kanadassa tällä hetkellä saatavilla olevista ohjelmistomalleista. Uudessa-Seelannissa käytetään vaikutuspaikan tai aivotason ohjelmistoja (Schnider propofolille ja Minto remifentaniilille).

Kanadassa saman pumpun lisensoitu ohjelmisto on plasmatason ohjelmisto (Marsh propofolille ja Minto remifentaniilille).

Propofoli TCI -mallit (Schnider tai Marsh) osoittautuvat erittäin tehokkaiksi yhdessä remifentaniili TCI:n kanssa. Kliininen käytäntö osoittaa, ettei propofolille ole olemassa "parasta" TCI-mallia. Kliinikon tulee tutustua malliin, joka vastaa hänen tavanomaisen potilaspopulaationsa potilasominaisuuksia. Riippumatta käytetystä farmakokineettisestä mallista, potilaan kliininen seuranta on edelleen tärkeä ja olennainen osa rauhoittavan tiimin roolia ja potilaan hoitoa.

Hammashoitotoimenpiteet suoritetaan tavallisesti jokaisessa Uuden-Seelannin toimistossa, ja näiden toimenpiteiden laajuus on samanlainen kuin Albertan hammaslääkärien suorittamat toimenpiteet.

Suunnitelma tietojen analysointiin:

Riippumatonta t-testiä ja kovarianssianalyysiä käytetään vertaamaan eroja turvallisuus- ja tehokkuustoimenpiteissä kuvatulla tavalla. Box M -testiä käytetään arvioitaessa paikkojen välisen varianssin vertailukelpoisuutta. Tilastollista kovariaattia käytetään myös tulosten vertailuun ottaen huomioon potilaiden demografisiin tekijöihin liittyvä riski.

Potilailta kerätyt tiedot käsitellään ensin siten, että useiden aikapisteiden arvot, jotka on kerätty kyselyn ja potilastietueen kautta, näkyvät yhtenä tietueena.

Puutteelliset tai ongelmalliset tietueet poistetaan analyysistä. Kaikista toissijaisten tavoitteiden mittareista esitetään kuvaavat tilastot, turvallisuus- ja tehokkuuslöydösten arvioimiseksi tehdään luottamusväliarvioita, osuuksia ja tilastollisia testejä.