Kontrolowana infuzja celu z użyciem propofolu i remifentanylu do umiarkowanej sedacji w stomatologii

Zamiar:

Umiarkowana (świadoma) sedacja jest powszechnym podejściem farmakologicznym do radzenia sobie z lękiem psychicznym i bólem fizycznym związanym z zabiegami dentystycznymi, w tym zabiegami chirurgicznymi. Przy zachowaniu reaktywności pacjenta na bodźce werbalne i dotykowe, bezpieczeństwo prowadzenia umiarkowanej sedacji w gabinecie stomatologicznym jest dobrze udokumentowane z rzadkimi powikłaniami. Preferowanymi lekami do podawania umiarkowanej sedacji dożylnej (i.v.) są midazolam (benzodiazepinowy środek uspokajający) i fentanyl (opioidowy lek przeciwbólowy), ponieważ ich bezpieczeństwo i skuteczność zostały dobrze ustalone i są obecnie uważane za standard opieki (SoC) na całym świecie.

Coraz częściej rozważa się stosowanie leków przeznaczonych do znieczulenia ogólnego w celu zapewnienia umiarkowanej (świadomej) sedacji w sedacji stomatologicznej, ponieważ istnieje szereg korzyści w porównaniu z SoC. Na przykład propofol ma korzystny profil farmakokinetyczny i brak utrzymujących się skutków ubocznych; leki (propofol i remifentanyl) o krótkim czasie rozpoczęcia i zakończenia są najbardziej przydatne do zrównoważenia odpowiedniej hipnozy/znieczulenia z szybkim powrotem do zdrowia.

W tym badaniu klinicznym zostaną zbadane potencjalne korzyści kontrolowanego podawania propofolu (środek nasenny) i remifentanylu (opioidowy środek przeciwbólowy) przy użyciu dwóch pomp infuzyjnych z kontrolą celu (TCI) do umiarkowanego podawania dożylnego. sedacja przez sedacjonistę/operatora w środowisku gabinetu dentystycznego.

Standardowa opieka nad umiarkowaną (świadomą) sedacją opiera się na następującej zasadzie:

Leki i techniki stosowane w celu zapewnienia umiarkowanej (świadomej) sedacji podczas leczenia stomatologicznego powinny mieć wystarczająco szeroki margines bezpieczeństwa, aby utrata przytomności była mało prawdopodobna.

Poziom sedacji musi być taki, aby pacjent pozostał przytomny i był w stanie zarówno rozumieć polecenia słowne, jak i odpowiadać na nie samodzielnie lub w połączeniu z lekkim bodźcem dotykowym; Zmodyfikowany wynik sedacji Ramsaya 3 lub 4 .

Obecny SoC dla i.v. sedacja dentystyczna w Kanadzie i Nowej Zelandii polega na podaniu pojedynczej benzodiazepiny samej lub w połączeniu z opioidowym środkiem przeciwbólowym w celu uzyskania umiarkowanej lub świadomej sedacji, w której pacjent reaguje na głos lub lekki bodziec podczas całej procedury.

Celem tego badania jest zbadanie zalet/wad oraz zagrożeń/korzyści techniki sedacji interwencyjnej TCI w środowisku gabinetu dentystycznego.

Hipoteza:

Coraz częściej kontrolowane stosowanie propofolu i remifentanylu z wykorzystaniem pomp strzykawkowych o zaprogramowanej farmakokinetyce, zwanych pompą infuzyjną sterowaną docelowo (TCI), jest rozważane jako alternatywna opcja sedacji dentystycznej dla operatora/sedacjonisty i ich zespołu sedacyjnego. Czy ta technika uspokojenia jest realną opcją dla SoC?

W systemie TCI dla każdego leku opracowano specyficzne algorytmy farmakokinetyczne, uwzględniające dystrybucję, eliminację i metabolizm leku, zapewniając w ten sposób stabilne, stałe stężenie leku na poziomie osocza (krwi) lub mózgu. Stosowane leki działają krótko, dlatego klinicysta może szybko miareczkować leki do pożądanego efektu uspokajającego iw razie potrzeby może stopniowo zwiększać lub zmniejszać działanie uspokajające/przeciwbólowe leku, aby sprostać potrzebom pacjenta i bodźcowi zabiegowemu. Podsumowując, krótkodziałający charakter leków w połączeniu z określonym algorytmem dostarczania mogą potencjalnie umożliwić lepszą opiekę nad pacjentem w gabinecie dentystycznym poprzez dostosowanie dawkowania do potrzeb pacjenta, umożliwiając w ten sposób lepszą kontrolę, krótszy czas rekonwalescencji i wczesną gotowość do domu .

Uzasadnienie:

Odpowiedniość sedacji zabiegowej zależy od utrzymania stężeń propofolu i remifentanylu w mózgu, które są klinicznie odpowiednie i pozostają w równowadze z poziomami w osoczu. Najlepszym sposobem na osiągnięcie tego stanu są dedykowane pompy farmakokinetyczne TCI. Urządzenia te rozwiązują złożone równania opisujące dystrybucję środków między przedziałami i pozwalają na szybkie dostosowanie celów w celu osiągnięcia pożądanego efektu klinicznego.

Organizacja Health Canada zatwierdziła stosowanie propofolu i remifentanylu zgodnie z zaleceniami do sedacji i znieczulenia stomatologicznego oraz zatwierdziła pompę infuzyjną Alaris PK z TCI do użytku w Kanadzie. Nowa Zelandia Dental Council zatwierdziła i dopuściła również propofol i remifentanyl oraz pompę infuzyjną Alaris PK do sedacji stomatologicznej.

Wytyczne American Society of Anesthesiologist's Moderate Sedation Guidelines 2018 zawierają wytyczne i zalecenia, które obejmują leki uspokajające/przeciwbólowe przeznaczone do znieczulenia ogólnego (propofol i remifentanyl), które można również bezpiecznie podawać w celu uzyskania umiarkowanej sedacji w różnych zawodach medycznych i środowiskach.

W opublikowanym badaniu badawczym badającym zastosowanie technologii pomp TCI w medycynie do roku 2015 ostrożnie oszacowano, co następuje:

• Używaj na całym świecie >90 krajów.
• Sprzedaż pomp TCI > 60 000 sztuk.
• Znieczulenie i sedacja >20 milionów podań.
• Komercyjne wykorzystanie procesu TCI >2 dekady w zastosowaniu klinicznym.

Dr Lobb nie jest świadomy:

• Każdy dentysta/specjalista dentystyczny w Kanadzie stosujący propofol i remifentanyl z technologią TCI w celu uzyskania umiarkowanej sedacji.
• Każda uczelnia dentystyczna w Kanadzie, która wydała pozwolenie na stosowanie propofolu i remifentanylu z technologią TCI do umiarkowanej sedacji.
• Każda kanadyjska uczelnia zaangażowana w badania kliniczne z zastosowaniem propofolu i remifentanylu z technologią TCI do sedacji stomatologicznej.

Dlatego, aby przyspieszyć ważne i istotne kanadyjskie badania kliniczne nad podawaniem propofolu i remifentanylu za pomocą pomp TCI w stomatologii uspokajającej, dr Lobb zaprosił ekspertów dentystów spoza Kanady do współpracy z zespołem badawczym z University of Alberta. Następujące powody uzasadniają to uzasadnienie:

Chirurdzy szczękowi z Nowej Zelandii od ponad dekady są światowymi liderami w stosowaniu sedacji TCI w stomatologii. Proces sedacji TCI z dwiema pompami stał się standardem opieki w wielu gabinetach dentystycznych/specjalistycznych.

Nowozelandzka grupa dentystyczna posiadająca licencję na podawanie propofolu i remifentanylu za pomocą technologii pomp TCI obejmuje chirurgów szczękowych, chirurgów szczękowo-twarzowych oraz dentystów ogólnych z:

• >10 lat doświadczenia w sedacji TCI.
• >40 000 zarządów zbiorowych.
• Dwóch nowozelandzkich chirurgów szczękowych i dentysta ogólny wyrazili zgodę na udział w tym badaniu klinicznym. Wszyscy trzej są doświadczonymi praktykami sedacji TCI.
• Faza kliniczna tego badania zostanie zakończona w odpowiednich placówkach dentystycznych w Nowej Zelandii.
• Liczebność i profil demograficzny Nowej Zelandii jest dość podobny do Alberty.
• Rodzaj chirurgii stomatologicznej i stomatologii ogólnej wykonywanej w Nowej Zelandii jest podobny w zakresie do tego, który jest praktykowany przez lekarzy dentystów z Alberty.

Cele:

Ogólnym celem badań jest walidacja techniki sedacji, która ma być łatwiejsza do kontrolowania i mniej inwazyjna dla pacjentów. W szczególności, w tym prospektywnym badaniu pilotażowym, staramy się określić bezpieczeństwo, skuteczność i porównywalność kontrolowanego podawania propofolu i remifentanylu przy użyciu dwóch pomp strzykawkowych TCI do umiarkowanej sedacji w stomatologii poprzez ustanowienie, identyfikację i udoskonalenie protokołu badania w tym pilotażu badanie w ramach przygotowań do większego badania lub badanie replikacyjne w Kanadzie.

Metody/procedury badawcze:

Jest to prospektywne, pilotażowe badanie, w którym sedacja TCI i kliniczny element badania zostały przeprowadzone przez dwóch chirurgów szczękowych i jednego dentystę ogólnego w Nowej Zelandii. Uzasadnieniem przeprowadzenia sedacji i leczenia klinicznego w Nowej Zelandii jest to, że nie ma dentystów/specjalistów dentystycznych posiadających licencję Alberta Dental Association and College na stosowanie tej formy i.v. sedacja w Albercie w tym czasie.

Całe leczenie odbędzie się w gabinetach chirurgii jamy ustnej dr. Don Macalister i David Chrisp odpowiednio w Auckland i Taruanga oraz ogólny gabinet dentystyczny dr Grahama Shawa w Auckland w Nowej Zelandii.

Do tego pilotażowego badania w trzech ośrodkach potrzeba łącznie 100 pacjentów. Badanie to będzie trwało dziewięć miesięcy, od 1 września 2018 r. do 30 czerwca 2019 r. lub po pomyślnym zrekrutowaniu 40 pacjentów w każdym ośrodku chirurgii jamy ustnej i 20 pacjentów w ośrodku stomatologii ogólnej.

Uczestnicy badania sedacji dożylnej otrzymają ustaloną TCI dentystyczną i.v. sedacja zgodna z protokołem każdego chirurga szczękowego i ogólnym protokołem gabinetu dentystycznego.

Uczestniczący chirurdzy/stomatolodzy będą przestrzegać wszelkich protokołów badawczych ustanowionych przez Biuro Etyki Nowej Zelandii i Biuro Etyki Badań Uniwersytetu Alberty.

Podczas sedacji stosowane będą: zastosowanie odpowiedniego monitoringu fizjologicznego i elektronicznego, wystandaryzowane zestawy do podawania dożylnego, pompy infuzyjne TCI, personel, prowadzenie dokumentacji i kryteria wypisu. Monitorowanie funkcji mózgu (pEEG) dostarcza klinicyście dodatkowych informacji podczas dostosowywania dawki propofolu i remifentanylu.

Po sedacji wszyscy pacjenci są konsultowani telefonicznie, a jeśli są jakieś obawy, pacjenci zostaną natychmiast przyjęci. W przypadku jakichkolwiek problemów lub wątpliwości po godzinach, numer telefonu do chirurga/stomatologa dostępny jest na karcie instrukcji posedacyjnej.

Bezpośrednio po sedacji i przed wypisem uczestnicy otrzymają serię pytań z kwestionariusza satysfakcji pacjenta. W dalszej części badania uczestnicy otrzymają tę samą serię pytań z kwestionariusza satysfakcji pacjenta; 24 - 48 godzin po sedacji.

Sedacja TCI polega na kontrolowanym podawaniu propofolu i remifentanylu za pomocą dwóch pomp TCI (pompa infuzyjna Alaris PK z TCI). Modele oprogramowania używane w Nowej Zelandii różnią się nieco od modeli dostępnych obecnie w Kanadzie. W Nowej Zelandii stosowane będzie oprogramowanie do oceny miejsca lub poziomu mózgu (Schnider dla propofolu i Minto dla remifentanylu).

W Kanadzie licencjonowanym oprogramowaniem dla tej samej pompy jest oprogramowanie do pomiaru poziomu w osoczu (Marsh dla propofolu i Minto dla remifentanylu).

Modele propofolu TCI (Schnider lub Marsh) wykazują wysoką skuteczność w połączeniu z remifentanylem TCI. Praktyka kliniczna pokazuje, że nie ma „najlepszego” modelu TCI dla propofolu. Klinicysta powinien zaznajomić się z modelem, który odpowiada charakterystyce pacjentów w ich zwykłej populacji pacjentów. Niezależnie od zastosowanego modelu farmakokinetycznego monitorowanie kliniczne pacjenta pozostaje ważną i integralną częścią roli zespołu sedacyjnego i opieki nad pacjentem.

Procedury dentystyczne będą takie, jakie są zwykle wykonywane w każdym gabinecie w Nowej Zelandii, a zakres tych procedur jest podobny do tego, który wykonują lekarze dentyści w Albercie.

Zaplanuj analizę danych:

Niezależny test t i analiza kowariancji zostaną wykorzystane do porównania różnic w miarach bezpieczeństwa i skuteczności, jak opisano. Do oceny porównywalności wariancji między ośrodkami zostanie wykorzystany test Box M. Współzmienna statystyczna zostanie również wykorzystana do porównania wyników z uwzględnieniem ryzyka związanego z danymi demograficznymi pacjentów.

Dane zebrane od pacjentów zostaną najpierw przetworzone w taki sposób, że wartości z wielu punktów czasowych, zebrane za pomocą ankiety i dokumentacji pacjenta, będą odzwierciedlone jako jeden zapis.

Niekompletne lub problematyczne zapisy zostaną usunięte z analizy. Statystyki opisowe zostaną przedstawione dla wszystkich miar celów drugorzędnych, oszacowania przedziałów ufności, zostaną przeprowadzone testy proporcjonalne i statystyczne w celu oceny ustaleń dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności.