Målkontrollert infusjon ved bruk av propofol og remifentanil for moderat sedasjon i odontologi

Hensikt:

Moderat (bevisst) sedasjon er en vanlig farmakologisk tilnærming til å håndtere psykologisk angst og fysisk smerte forbundet med tannprosedyrer inkludert kirurgi. Mens pasientens respons på verbale og taktile stimuli opprettholdes, er sikkerheten ved å utføre moderat sedasjon i tannklinikken godt dokumentert med sjeldne komplikasjoner. Foretrukne medikamentvalg for administrering av moderat intravenøs (i.v.) sedasjon er midazolam (benzodiazepin-beroligende) og fentanyl (opioidanalgetikum) fordi deres sikkerhet og effekt er veletablert og regnes for tiden som Standard of Care (SoC) over hele verden.

Bruken av legemidler beregnet på generell anestesi for å gi moderat (bevisst) sedasjon vurderes i økende grad for tannsedering, da det er en rekke fordeler sammenlignet med SoC. For eksempel har propofol en gunstig farmakokinetisk profil og fravær av langvarige bivirkninger; medikamenter (propofol og remifentanil) med raske debut- og offsettider er mest nyttige for å balansere adekvat hypnose/analgesi med rask restitusjon.

Denne kliniske forskningsstudien vil undersøke de potensielle fordelene ved kontrollert administrering av propofol (hypnotisk middel) og remifentanil (opioid smertestillende middel) ved bruk av to Target Controlled Infusion (TCI) pumper for moderat i.v. sedasjon av en sedasjonist/operatør i et tannlegekontorbasert miljø.

Standardisert omsorg for moderat (bevisst) sedasjon er styrt av følgende prinsipp:

Legemidler og teknikker som brukes for å gi moderat (bevisst) sedasjon for tannbehandling bør ha en sikkerhetsmargin som er bred nok til å gjøre bevissthetstap usannsynlig.

Nivået av sedasjon må være slik at pasienten forblir bevisst og er i stand til både å forstå og svare på verbale kommandoer enten alene eller ledsaget av lett taktil stimulus; Modifisert Ramsay Sedation-poengsum på 3 eller 4.

Den nåværende SoC for i.v. Dental sedasjon i Canada og New Zealand er administrering av et enkelt benzodiazepinmiddel alene eller i kombinasjon med et opioidanalgetikum for å oppnå moderat eller bevisst sedasjon der pasienten reagerer på stemme eller lett tøff stimulans gjennom prosedyren.

Hensikten med denne studien er å utforske fordelene/ulempene og risikoene/fordelene med TCI intervensjonell sedasjonsteknikk i et tannlegekontorbasert miljø.

Hypotese:

I økende grad blir kontrollert bruk av propofol og remifentanil ved bruk av farmakokinetisk programmerte sprøytepumper kalt Target Controlled Infusion (TCI) pumpe vurdert som et alternativt alternativ for dental sedasjon for operatøren/sedasjonisten og deres sedasjonsteam. Er denne sedasjonsteknikken et levedyktig alternativ for SoC?

Innenfor TCI-systemet er det utviklet spesifikke farmakokinetiske algoritmer for hvert medikament, som tar hensyn til medikamentdistribusjon, eliminering og metabolisme, og gir dermed en stabil, konstant konsentrasjon av medikament på plasma (blod) eller hjernenivå. Legemidlene som brukes er korttidsvirkende, slik at klinikeren raskt kan titrere legemidlene til ønsket beroligende effekt og kan om nødvendig gradvis øke eller redusere legemidlets sedative/analgetiske effekt for å møte pasientens behov og prosedyrestimulus. Kort sagt, medikamentenes korttidsvirkende natur, kombinert med en spesifisert leveringsalgoritme, har potensialet til å tillate bedre pasientbehandling på tannlegekontoret gjennom å tilpasse doseringen til pasientens behov, og dermed tillate bedre kontroll, en kortere restitusjonstid med tidlig hjemmeberedskap .

Berettigelse:

Tilstrekkelighet av prosedyremessig sedasjon avhenger av vedlikehold av propofol- og remifentanil-konsentrasjoner i hjernen som er klinisk passende og i likevekt med nivåene i plasma. Den beste måten å oppnå denne tilstanden på er fra TCI dedikerte farmakokinetiske pumper. Disse enhetene løser de komplekse ligningene som beskriver fordelingen av midler mellom avdelinger og gir mulighet for raske justeringer i mål for å oppnå ønsket klinisk effekt.

Health Canada har godkjent bruken av propofol og remifentanil for bruk på etiketten for dental sedasjon og anestesi, og har godkjent Alaris PK-infusjonspumpen med TCI for bruk i Canada. New Zealand Dental Council har også godkjent og tillatt propofol og remifentanil og Alaris PK infusjonspumpe for dental sedasjon.

American Society of Anesthesiologist's Moderate Sedation Guidelines 2018 gir veiledning og anbefalinger som inkluderer sedative/analgetiske medisiner beregnet på generell anestesi (propofol og remifentanil) kan også administreres trygt for moderat sedasjon på tvers av helseprofesjoner og miljøer.

En publisert forskningsstudie som utforsker bruken av TCI-pumpeteknologi i medisin til år 2015, estimerte konservativt følgende:

• Bruk over 90 land over hele verden.
• TCI pumpesalg >60 000 enheter.
• Anestesi og sedasjon >20 millioner administrasjoner.
• Kommersiell bruk av TCI-prosess >2 tiår i klinisk bruk.

Dr. Lobb er ikke klar over:

• Enhver tannlege/tannlegespesialist i Canada som bruker propofol og remifentanil med TCI-teknologi for moderat sedasjon.
• Enhver tannhøgskole i Canada som har utstedt tillatelse til å bruke propofol og remifentanil med TCI-teknologi for moderat sedasjon.
• Ethvert kanadisk universitet som er involvert i klinisk forskning som bruker propofol og remifentanil med TCI-teknologi for dental sedasjon.

Derfor, for å fremme viktig og relevant kanadisk klinisk forskning innen administrering av propofol og remifentanil med TCI-pumper for sedasjonstannbehandling, har Dr. Lobb invitert tannlegeeksperter utenfor Canada til å samarbeide med et forskerteam fra University of Alberta. Følgende grunner begrunner denne begrunnelsen:

Orale kirurger i New Zealand har vært verdensledende innen bruk av TCI-sedasjon i tannlegen i over et tiår. TCI-sedasjonsprosessen med to pumper har blitt en standard for omsorg på en rekke tannlege-/tannlegekontorer.

Tannlegegruppen i New Zealand som er lisensiert til å administrere propofol og remifentanil med TCI-pumpeteknologi inkluderer orale kirurger, munn- og kjevekirurger og generelle tannleger, med:

• >10 års erfaring med TCI-sedasjon.
• >40 000 kollektive administrasjoner.
• To oralkirurger fra New Zealand og en generell tannlege har samtykket til å delta i denne kliniske forskningsstudien. Alle tre er erfarne TCI-sedasjonsutøvere.
• Den kliniske fasen av denne forskningsstudien vil bli fullført innenfor deres respektive tannlegepraksis i New Zealand.
• New Zealands befolkningstall og demografiske profil er ganske lik Alberta.
• Typen tannkirurgi og generell tannbehandling utført i New Zealand er lik den som utøves av tannleger i Alberta.

Mål:

Det overordnede målet med forskningen er å validere en sedasjonsteknikk som foreslås å være mer kontrollerbar og mindre påtrengende for pasienter. Spesifikt, i denne prospektive pilotstudien søker vi å bestemme sikkerheten, effektiviteten og sammenlignbarheten av kontrollert administrering av propofol og remifentanil ved bruk av to TCI-sprøytepumper for moderat sedasjon i tannlegen gjennom å etablere, identifisere og foredle en studieprotokoll i denne piloten. studie som forberedelse til en større studie, eller en replikasjonsstudie i Canada.

Forskningsmetoder/prosedyrer:

Dette er en prospektiv pilotstudie, der TCI-sedasjonen og den kliniske komponenten av studien fullføres av to oralkirurger og en generell tannlege i New Zealand. Begrunnelsen for å få sedasjonen og den kliniske behandlingen utført i New Zealand er at det ikke finnes tannleger/tannlegespesialister lisensiert av Alberta Dental Association og College til å bruke denne formen for i.v. sedasjon i Alberta på dette tidspunktet.

All behandling vil finne sted ved oral kirurgi kontorene til Drs. Don Macalister og David Chrisp i henholdsvis Auckland og Taruanga, og det generelle tannlegekontoret til Dr. Graham Shaw i Auckland, New Zealand.

Totalt 100 pasienter er kravet for denne pilotstudien på tre steder. Denne studien vil være av ni måneders varighet, fra 1. september 2018 til 30. juni 2019, eller når 40 pasienter har blitt rekruttert til studien på hvert sted for oral kirurgi og 20 ved det generelle tannbehandlingsstedet.

Deltakere i Intravenøs sedasjonsstudie vil motta den etablerte TCI dental i.v. sedasjon i samsvar med hver oral kirurg og generell tannlegekontorprotokoll.

De deltakende oralkirurgene/tannlegene vil følge alle forskningsprotokoller etablert av New Zealand Ethics Office og University of Alberta, Research Ethics Office.

Under sedasjonen: bruk av passende fysiologisk og elektronisk overvåking, standardiserte intravenøse administrasjonssett, TCI-infusjonspumper, personell, journalføring og utskrivningskriterier vil bli brukt. Hjernefunksjonsovervåking (pEEG) gir tilleggsinformasjon til klinikeren under titrering av propofol og remifentanil.

Etter sedasjon følges alle pasienter opp med en telefonsamtale og ved bekymringer vil pasientene umiddelbart bli sett. Ved eventuelle problemer eller bekymringer etter arbeidstid, er telefonnummeret til oral kirurg/tannlege tilgjengelig på instruksjonsarket etter sedasjon.

Umiddelbart etter sedasjonen og før utskrivning vil deltakerne bli stilt en rekke spørsmål fra spørreskjemaet om pasienttilfredshet. I oppfølgingsdelen av studien vil deltakerne bli stilt samme serie spørsmål fra spørreskjemaet om pasienttilfredshet; 24 - 48 timer etter sedasjonen.

TCI-sedasjon innebærer bruk av kontrollert administrering av propofol og remifentanil ved bruk av to TCI-pumper (Alaris PK infusjonspumpe med TCI). Programvaremodellene som brukes i New Zealand avviker litt fra den som for tiden er tilgjengelig i Canada. I New Zealand vil programvare på effektsted eller hjernenivå (Schnider for propofol og Minto for remifentanil) bli brukt.

I Canada er den lisensierte programvaren for samme pumpe programvare for plasmanivå (Marsh for propofol og Minto for remifentanil).

Propofol TCI-modellene (Schnider eller Marsh) viser seg å være svært effektive i kombinasjon med remifentanil TCI. Klinisk praksis viser at det ikke finnes noen "beste" TCI-modell for propofol. Legen bør bli kjent med modellen som samsvarer med pasientkarakteristikkene til deres vanlige pasientpopulasjon. Uavhengig av farmakokinetisk modell som brukes, forblir klinisk overvåking av pasienten en viktig og integrert del av sedasjonsteamets rolle og pasientbehandling.

Tannprosedyrene vil være det som normalt utføres på hvert kontor i New Zealand, og omfanget av disse prosedyrene er likt det som utføres av tannleger i Alberta.

Plan for dataanalyse:

Uavhengig t-test og analyse av kovarians vil bli brukt for å sammenligne forskjeller i sikkerhets- og effektivitetsmål som beskrevet. Boks M-testen vil bli brukt til å evaluere sammenlignbarheten av variansen mellom nettstedene. Et statistisk kovariat vil også bli brukt for å gjennomføre sammenligning av resultater som tar hensyn til risikoen knyttet til pasientdemografi.

Data som samles inn fra pasienter vil først bli behandlet slik at verdier på tvers av flere tidspunkter, samlet inn gjennom undersøkelse og pasientjournal, vil reflekteres som én journal.

Ufullstendige eller problematiske poster vil bli fjernet fra analysen. Beskrivende statistikk vil bli presentert for alle mål for sekundære mål, konfidensintervallestimater, andel og statistiske tester vil bli utført for å evaluere sikkerhets- og effektivitetsfunn.