Målstyrd infusion med propofol och remifentanil för måttlig sedering inom tandvården

Syfte:

Måttlig (medveten) sedering är en vanlig farmakologisk metod för att hantera psykologisk ångest och fysisk smärta i samband med tandingrepp inklusive kirurgi. Samtidigt som patientens lyhördhet för verbala och taktila stimuli bibehålls, är säkerheten vid måttlig sedering på tandklinik väl dokumenterad med sällsynta komplikationer. Föredragna läkemedelsval för administrering av måttlig intravenös (i.v.) sedering är midazolam (bensodiazepin-sedativ) och fentanyl (opioidanalgetikum) eftersom deras säkerhet och effekt är väl etablerad och för närvarande anses vara Standard of Care (SoC) över hela världen.

Användningen av läkemedel avsedda för allmän anestesi för att ge måttlig (medveten) sedering övervägs alltmer för dental sedering eftersom det finns ett antal fördelar jämfört med SoC. Till exempel har propofol en gynnsam farmakokinetisk profil och frånvaro av kvardröjande biverkningar; läkemedel (propofol och remifentanil) med snabba start- och offsettider är mest användbara för att balansera adekvat hypnos/analgesi med snabb återhämtning.

Denna kliniska forskningsstudie kommer att undersöka de potentiella fördelarna med kontrollerad administrering av propofol (sömnmedel) och remifentanil (opioidanalgetikum) med två målstyrda infusionspumpar (TCI) för måttlig i.v. sedering av en lugnande läkare/operatör i en tandvårdsbaserad miljö.

Standardiserad vård för måttlig (medveten) sedering styrs av följande princip:

Läkemedel och tekniker som används för att ge måttlig (medveten) sedering för tandbehandling bör ha en säkerhetsmarginal som är tillräckligt bred för att göra medvetslöshet osannolik.

Nivån av sedering måste vara sådan att patienten förblir vid medvetande och kan både förstå och svara på verbala kommandon antingen ensam eller tillsammans med lätt taktil stimulans; Modifierad Ramsay Sedation-poäng på 3 eller 4.

Den nuvarande SoC för i.v. Dental sedering i Kanada och Nya Zeeland är administrering av ett enda bensodiazepinmedel ensamt eller i kombination med ett opioidanalgetikum för att uppnå måttlig eller medveten sedering varvid patienten svarar på röst eller lätt tuff stimulans under hela proceduren.

Syftet med denna studie är att undersöka fördelar/nackdelar och risker/fördelar med TCI interventionell sedering i en tandvårdsbaserad miljö.

Hypotes:

Den kontrollerade användningen av propofol och remifentanil med hjälp av farmakokinetiskt programmerade sprutpumpar som kallas Target Controlled Infusion (TCI) övervägs i allt högre grad som ett alternativ för dental sedering för operatören/sedationsläkaren och deras sederingteam. Är denna sederingsteknik ett gångbart alternativ för SoC?

Inom TCI-systemet har specifika farmakokinetiska algoritmer utvecklats för varje läkemedel som tar hänsyn till läkemedelsdistribution, eliminering och metabolism, vilket ger en stabil, konstant koncentration av läkemedel på plasma- (blod-) eller hjärnnivå. Läkemedlen som används är kortverkande, så läkaren kan snabbt titrera läkemedlen till önskad lugnande effekt och kan vid behov stegvis öka eller minska läkemedlets sedativa/analgetiska effekt för att möta patientens behov och procedurstimulans. Sammanfattningsvis har läkemedlens kortverkande karaktär, i kombination med en specificerad leveransalgoritm, potentialen att möjliggöra bättre patientvård på tandläkarmottagningen genom att anpassa doseringen till patientens behov, vilket möjliggör bättre kontroll, en kortare återhämtningstid med tidig hemberedskap .

Berättigande:

Lämpligheten av procedurell sedering beror på bibehållandet av propofol- och remifentanilkoncentrationer i hjärnan som är kliniskt lämpliga och i jämvikt med nivåerna i plasma. Det bästa sättet att uppnå detta tillstånd är från TCI dedikerade farmakokinetiska pumpar. Dessa enheter löser de komplexa ekvationerna som beskriver fördelningen av medel mellan fack och möjliggör snabba justeringar av mål för att uppnå den önskade kliniska effekten.

Health Canada har godkänt användningen av propofol och remifentanil för användning på etiketten för dental sedering och anestesi, och har godkänt Alaris PK-infusionspumpen med TCI för användning i Kanada. New Zealand Dental Council har också godkänt och tillåtit propofol och remifentanil och Alaris PK-infusionspumpen för dental sedering.

American Society of Anesthesiologist's Moderate Sedation Guidelines 2018 ger vägledning och rekommendationer som inkluderar sedativa/smärtstillande mediciner avsedda för allmän anestesi (propofol och remifentanil) kan också säkert administreras för måttlig sedering inom sjukvården och miljöer.

En publicerad forskningsstudie som undersöker användningen av TCI-pumpteknologi inom medicin till år 2015, beräknade konservativt följande:

• Använd över 90 länder över hela världen.
• TCI-pumpförsäljning >60 000 enheter.
• Anestesi och sedering >20 miljoner administreringar.
• Kommersiell användning av TCI-process >2 decennier i klinisk användning.

Dr. Lobb är omedveten om:

• Alla tandläkare/tandläkare i Kanada som använder propofol och remifentanil med TCI-teknologi för måttlig sedering.
• Varje tandläkarhögskola i Kanada som har utfärdat tillstånd att använda propofol och remifentanil med TCI-teknik för måttlig sedering.
• Alla kanadensiska universitet som är involverade i klinisk forskning som använder propofol och remifentanil med TCI-teknologi för dental sedering.

För att främja viktig och relevant kanadensisk klinisk forskning om administrering av propofol och remifentanil med TCI-pumpar för sederingstandvård, har Dr. Lobb därför bjudit in tandläkare utanför Kanada att samarbeta med ett forskarteam från University of Alberta. Följande skäl motiverar detta skäl:

Oralkirurger i Nya Zeeland har varit världsledande i användningen av TCI-sedation inom tandvården i över ett decennium. TCI-sederingsprocessen med två pumpar har blivit en standard för vård på ett antal tandläkare/tandläkarmottagningar.

Den nyzeeländska tandläkargruppen som är licensierad att administrera propofol och remifentanil med TCI-pumpteknologi inkluderar oralkirurger, mun- och käkkirurger och allmänna tandläkare, med:

• >10 års erfarenhet av TCI-sedering.
• >40 000 kollektiva förvaltningar.
• Två käkkirurger från Nya Zeeland och en allmän tandläkare har samtyckt till att delta i denna kliniska forskningsstudie. Alla tre är erfarna TCI-sedationsutövare.
• Den kliniska fasen av denna forskningsstudie kommer att slutföras inom deras respektive tandläkarmottagningar i Nya Zeeland.
• Nya Zeelands befolkningstal och demografiska profil är ganska lik Alberta.
• Den typ av tandkirurgi och allmän tandvård som utförs i Nya Zeeland liknar i omfattning den som utövas av tandläkare i Alberta.

Mål:

Det övergripande målet med forskningen är att validera en sederingsteknik som föreslås vara mer kontrollerbar och mindre påträngande för patienter. Specifikt, i denna prospektiva pilotstudie, försöker vi fastställa säkerheten, effektiviteten och jämförbarheten för den kontrollerade administreringen av propofol och remifentanil med användning av två TCI-sprutpumpar för måttlig sedering inom tandvården genom att upprätta, identifiera och förfina ett studieprotokoll i denna pilot studie som förberedelse för en större studie, eller en replikeringsstudie i Kanada.

Forskningsmetoder/procedurer:

Detta är en prospektiv pilotstudie, där TCI-sedationen och den kliniska delen av studien genomförs av två oralkirurger och en allmäntandläkare i Nya Zeeland. Skälet för att sederingen och den kliniska behandlingen utförs i Nya Zeeland är att det inte finns några tandläkare/tandspecialister som är licensierade av Alberta Dental Association and College att använda denna form av i.v. sedering i Alberta vid denna tid.

All behandling kommer att ske på munkirurgins kontor hos Dr. Don Macalister och David Chrisp i Auckland respektive Taruanga, och Dr. Graham Shaws allmänna tandläkare i Auckland, Nya Zeeland.

Totalt 100 patienter är kravet för denna pilotstudie på tre platser. Denna studie kommer att pågå i nio månader, från 1 september 2018 till 30 juni 2019, eller när 40 patienter framgångsrikt har rekryterats till studien på varje plats för oral kirurgi och 20 på den allmänna tandvårdsplatsen.

Intravenös sedering studiedeltagare kommer att få den etablerade TCI dental i.v. sedering överensstämmer med varje oral kirurg och allmäntandläkares kontorsprotokoll.

De deltagande oralkirurgerna/tandläkaren kommer att följa alla forskningsprotokoll som fastställts av Nya Zeelands etikkontor och University of Alberta, forskningsetiska kontoret.

Under sederingen: användning av lämplig fysiologisk och elektronisk övervakning, standardiserade intravenösa administreringsset, TCI-infusionspumpar, personal, journalföring och utskrivningskriterier kommer att användas. Hjärnfunktionsövervakning (pEEG) ger ytterligare information till läkaren under titrering av propofol och remifentanil.

Efter sedering följs alla patienter upp med ett telefonsamtal och om det finns några bekymmer kommer patienterna att ses direkt. Vid eventuella problem eller bekymmer efter arbetstid finns telefonnumret till käkkirurgen/tandläkaren på instruktionsbladet efter sedering.

Omedelbart efter sederingen och före utskrivning kommer deltagarna att ställas en rad frågor från frågeformuläret om patientnöjdhet. I uppföljningsdelen av studien kommer deltagarna att få samma serie frågor från frågeformuläret om patientnöjdhet; 24 - 48 timmar efter sederingen.

TCI-sedation innebär användning av kontrollerad administrering av propofol och remifentanil med användning av två TCI-pumpar (Alaris PK infusionspump med TCI). Mjukvarumodellerna som används i Nya Zeeland skiljer sig något från de som för närvarande finns tillgängliga i Kanada. I Nya Zeeland kommer programvara på effektställe eller hjärnnivå (Schnider för propofol och Minto för remifentanil) att användas.

I Kanada är den licensierade programvaran för samma pump plasmanivåprogramvara (Marsh för propofol och Minto för remifentanil).

Propofol TCI-modellerna (Schnider eller Marsh) visar sig vara mycket effektiva i kombination med remifentanil TCI. Klinisk praxis visar att det inte finns någon "bästa" TCI-modell för propofol. Läkaren bör bekanta sig med modellen som matchar patientegenskaperna hos deras vanliga patientpopulation. Oavsett vilken farmakokinetisk modell som används förblir klinisk övervakning av patienten en viktig och integrerad del av sederingsteamets roll och patientvård.

Tandingreppen kommer att vara vad som normalt utförs på varje kontor i Nya Zeeland, och omfattningen av dessa förfaranden liknar den som utförs av tandläkare i Alberta.

Plan för dataanalys:

Oberoende t-test och analys av kovarians kommer att användas för att jämföra skillnader i säkerhets- och effektivitetsmått enligt beskrivningen. Box M-test kommer att användas för att utvärdera jämförbarhet av varians mellan platser. En statistisk kovariat kommer också att användas för att göra jämförelser av resultat med hänsyn till risken förknippad med patientdemografi.

Data som samlas in från patienter kommer först att bearbetas så att värden över flera tidpunkter, insamlade genom undersökning och patientjournal, återspeglas som en post.

Ofullständiga eller problematiska uppgifter kommer att tas bort från analysen. Beskrivande statistik kommer att presenteras för alla mått på sekundära mål, uppskattningar av konfidensintervall, proportioner och statistiska tester kommer att utföras för att utvärdera säkerhets- och effektivitetsresultat.