Infusão Alvo Controlada Usando Propofol e Remifentanil para Sedação Moderada em Odontologia

Propósito:

A sedação moderada (consciente) é uma abordagem farmacológica comum para controlar a ansiedade psicológica e a dor física associada a procedimentos odontológicos, incluindo cirurgia. Mantendo a responsividade do paciente a estímulos verbais e táteis, a segurança da condução de sedação moderada na clínica odontológica está bem documentada com complicações infrequentes. As opções de drogas preferidas para administrar sedação intravenosa (i.v.) moderada são midazolam (sedativo benzodiazepínico) e fentanil (analgésico opioide), porque sua segurança e eficácia foram bem estabelecidas e são atualmente consideradas o padrão de tratamento (SoC) em todo o mundo.

O uso de drogas destinadas à anestesia geral para fornecer sedação moderada (consciente) está sendo cada vez mais considerado para sedação odontológica, pois há uma série de benefícios quando comparado ao SoC. Por exemplo, o propofol tem um perfil farmacocinético favorável e ausência de efeitos colaterais persistentes; medicamentos (propofol e remifentanil) com tempos de início e término rápidos são mais úteis para equilibrar hipnose/analgesia adequada com recuperação rápida.

Este estudo de pesquisa clínica explorará os benefícios potenciais da administração controlada de propofol (agente hipnótico) e remifentanil (agente analgésico opioide) utilizando duas bombas de infusão alvo controlada (TCI) para administração i.v. moderada. sedação por um sedacionista/operador em um ambiente de consultório odontológico.

O cuidado padronizado para sedação moderada (consciente) é guiado pelo seguinte princípio:

Drogas e técnicas usadas para fornecer sedação moderada (consciente) para tratamento odontológico devem ter uma margem de segurança ampla o suficiente para tornar improvável a perda de consciência.

O nível de sedação deve ser tal que o paciente permaneça consciente e seja capaz de entender e responder a comandos verbais sozinhos ou acompanhados de estímulos táteis leves; Pontuação de sedação de Ramsay modificada de 3 ou 4 .

O atual SoC para i.v. A sedação odontológica no Canadá e na Nova Zelândia é a administração de um único agente benzodiazepínico sozinho ou em combinação com um agente analgésico opioide para obter sedação moderada ou consciente, por meio da qual o paciente responde à voz ou a estímulos fortes leves durante todo o procedimento.

O objetivo deste estudo é explorar as vantagens/desvantagens e riscos/benefícios da técnica de sedação intervencionista TCI em um ambiente de consultório odontológico.

Hipótese:

Cada vez mais, o uso controlado de propofol e remifentanil utilizando bombas de seringas programadas farmacocinéticas chamadas de bomba de infusão controlada por alvo (TCI) está sendo considerado como uma opção alternativa para sedação odontológica para o operador/sedacionista e sua equipe de sedação. Essa técnica de sedação é uma opção viável ao SoC?

Dentro do sistema TCI, algoritmos farmacocinéticos específicos foram desenvolvidos para cada droga, respondendo pela distribuição, eliminação e metabolismo da droga, proporcionando assim uma concentração estável e constante da droga no plasma (sangue) ou nível cerebral. As drogas usadas são de ação curta, portanto, o clínico pode titular rapidamente as drogas para o efeito sedativo desejado e, se necessário, pode aumentar ou diminuir gradativamente o efeito sedativo/analgésico da droga para atender às necessidades do paciente e ao estímulo do procedimento. Em suma, a natureza de ação curta dos medicamentos, combinada com um algoritmo de entrega especificado, tem o potencial de permitir um melhor atendimento ao paciente no consultório odontológico por meio da adaptação da dosagem às necessidades do paciente, permitindo assim um melhor controle, um tempo de recuperação mais curto com prontidão domiciliar precoce .

Justificação:

A adequação da sedação do procedimento depende da manutenção das concentrações cerebrais de propofol e remifentanil clinicamente adequadas e em equilíbrio com os níveis plasmáticos. A melhor maneira de atingir esse estado é com bombas farmacocinéticas TCI dedicadas. Esses dispositivos resolvem as equações complexas que descrevem a distribuição dos agentes entre os compartimentos e permitem ajustes rápidos nos alvos para alcançar o efeito clínico desejado.

A Health Canada aprovou o uso de propofol e remifentanil para uso no rótulo para sedação e anestesia odontológica e aprovou a bomba de infusão Alaris PK com TCI para uso no Canadá. O Conselho Odontológico da Nova Zelândia também aprovou e permitiu o propofol e o remifentanil e a bomba de infusão Alaris PK para sedação odontológica.

As Diretrizes de Sedação Moderada da Sociedade Americana de Anestesiologistas 2018 fornecem orientações e recomendações que incluem medicamentos sedativos/analgésicos destinados à anestesia geral (propofol e remifentanil) que também podem ser administrados com segurança para sedação moderada em profissões e ambientes de saúde.

Um estudo de pesquisa publicado explorando o uso da tecnologia de bomba TCI na medicina até o ano de 2015, estimou de forma conservadora o seguinte:

• Use em todo o mundo > 90 países.
• Vendas de bombas TCI > 60.000 unidades.
• Anestesia e sedação >20 milhões de administrações.
• Uso comercial do processo TCI >2 décadas em uso clínico.

O Dr. Lobb não tem conhecimento de:

• Qualquer dentista/especialista em odontologia no Canadá usando propofol e remifentanil com tecnologia TCI para sedação moderada.
• Qualquer faculdade de odontologia no Canadá que tenha emitido uma autorização para usar propofol e remifentanil com tecnologia TCI para sedação moderada.
• Qualquer universidade canadense envolvida em pesquisa clínica usando propofol e remifentanil com tecnologia TCI para sedação odontológica.

Assim, para promover pesquisas clínicas canadenses importantes e relevantes na administração de propofol e remifentanil com bombas TCI para sedação odontológica, o Dr. Lobb convidou especialistas em odontologia fora do Canadá para fazer parceria com uma equipe de pesquisa da Universidade de Alberta. As seguintes razões justificam esse raciocínio:

Cirurgiões orais na Nova Zelândia têm sido líderes mundiais no uso de sedação TCI em odontologia por mais de uma década. O processo de sedação TCI com duas bombas tornou-se um padrão de atendimento em vários dentistas/consultórios odontológicos especializados.

O grupo odontológico da Nova Zelândia licenciado para administrar propofol e remifentanil com tecnologia de bomba TCI inclui cirurgiões orais, cirurgiões orais e maxilofaciais e dentistas gerais, com:

• >10 anos de experiência com sedação TCI.
• >40.000 administrações coletivas.
• Dois cirurgiões orais da Nova Zelândia e um dentista geral consentiram em participar deste estudo de pesquisa clínica. Todos os três são profissionais experientes em sedação TCI.
• A fase clínica deste estudo de pesquisa será concluída em suas respectivas instalações de prática odontológica na Nova Zelândia.
• s números populacionais e perfil demográfico da Nova Zelândia são bastante semelhantes aos de Alberta.
• O tipo de cirurgia dentária e odontologia geral realizada na Nova Zelândia é semelhante em escopo ao praticado pelos dentistas de Alberta.

Objetivos.

O objetivo geral da pesquisa é validar uma técnica de sedação que se propõe ser mais controlável e menos intrusiva aos pacientes. Especificamente, neste estudo piloto prospectivo, procuramos determinar a segurança, eficácia e comparabilidade da administração controlada de propofol e remifentanil utilizando duas bombas de seringa TCI para sedação moderada em odontologia através do estabelecimento, identificação e refinamento de um protocolo de estudo neste piloto estudo em preparação para um estudo maior, ou um estudo de replicação no Canadá.

Métodos/procedimentos de pesquisa:

Este é um estudo piloto prospectivo, com a sedação TCI e o componente clínico do estudo sendo concluído por dois cirurgiões orais e um dentista geral na Nova Zelândia. A justificativa para realizar a sedação e o tratamento clínico na Nova Zelândia é que não há dentistas/especialistas em odontologia licenciados pela Alberta Dental Association and College para usar esta forma de injeção intravenosa. sedação em Alberta neste momento.

Todo o tratamento ocorrerá nos consultórios de cirurgia oral dos Drs. Don Macalister e David Chrisp em Auckland e Taruanga, respectivamente, e consultório odontológico geral do Dr. Graham Shaw em Auckland, Nova Zelândia.

Um total de 100 pacientes é o requisito para este estudo piloto em três locais. Este estudo terá duração de nove meses, de 1º de setembro de 2018 a 30 de junho de 2019, ou quando 40 pacientes forem recrutados com sucesso para o estudo em cada local de cirurgia oral e 20 no local de odontologia geral.

Os participantes do estudo de sedação intravenosa receberão o TCI dental i.v. estabelecido. sedação consistente para cada cirurgião oral e protocolo de consultório do dentista geral.

Os cirurgiões/dentistas orais participantes cumprirão todos os protocolos de pesquisa estabelecidos pelo Escritório de Ética da Nova Zelândia e pelo Escritório de Ética em Pesquisa da Universidade de Alberta.

Durante a sedação: o uso de monitoramento fisiológico e eletrônico apropriado, conjuntos de administração intravenosa padronizados, bombas de infusão TCI, pessoal, manutenção de registros e critérios de alta serão usados. O monitoramento da função cerebral (pEEG) fornece informações adicionais ao clínico durante a titulação de propofol e remifentanil.

Após a sedação, todos os pacientes são acompanhados por telefone e, se houver alguma dúvida, os pacientes serão atendidos imediatamente. Em caso de problemas ou preocupações após o expediente, o número de telefone do cirurgião oral/dentista está disponível na folha de instruções pós-sedação.

Imediatamente após a sedação e antes da alta, os participantes responderão a uma série de perguntas do questionário de satisfação do paciente. Na parte de acompanhamento do estudo, os participantes responderão à mesma série de perguntas do questionário de satisfação do paciente; 24 - 48 horas após a sedação.

A sedação TCI envolve o uso de administração controlada de propofol e remifentanil utilizando duas bombas TCI (bomba de infusão Alaris PK com TCI). Os modelos de software usados ​​na Nova Zelândia diferem ligeiramente dos atualmente disponíveis no Canadá. Na Nova Zelândia, será usado software de nível de cérebro ou local de efeito (Schnider para propofol e Minto para remifentanil).

No Canadá, o software licenciado para a mesma bomba é o software de nível plasmático (Marsh para propofol e Minto para remifentanil).

Os modelos de propofol TCI (Schnider ou Marsh) são altamente eficazes em combinação com remifentanil TCI. A prática clínica demonstra que não existe um 'melhor' modelo TCI para o propofol. O clínico deve se familiarizar com o modelo que corresponde às características do paciente de sua população de pacientes habitual. Independentemente do modelo farmacocinético utilizado, o monitoramento clínico do paciente continua sendo uma parte importante e integrante do papel da equipe de sedação e do atendimento ao paciente.

Os procedimentos odontológicos serão normalmente realizados em cada consultório da Nova Zelândia, e o escopo desses procedimentos é semelhante ao realizado por dentistas em Alberta.

Plano para análise de dados:

O teste t independente e a análise de covariância serão usados ​​para comparar as diferenças nas medidas de segurança e eficácia conforme descrito. O teste da caixa M será usado para avaliar a comparabilidade da variância entre os locais. Uma covariável estatística também será usada para conduzir a comparação dos resultados, levando em consideração o risco associado à demografia do paciente.

Os dados coletados dos pacientes serão primeiro processados ​​de modo que os valores em vários pontos de tempo, coletados por meio de pesquisa e registro do paciente, reflitam como um registro.

Registros incompletos ou problemáticos serão removidos da análise. Estatísticas descritivas serão apresentadas para todas as medidas de objetivos secundários, estimativas de intervalo de confiança, proporção e testes estatísticos serão conduzidos para avaliar os achados de segurança e eficácia.