Zielgesteuerte Infusion mit Propofol und Remifentanil zur moderaten Sedierung in der Zahnheilkunde

Zweck:

Moderate (bewusste) Sedierung ist ein gängiger pharmakologischer Ansatz zur Bewältigung von psychischer Angst und körperlichen Schmerzen im Zusammenhang mit zahnärztlichen Eingriffen, einschließlich chirurgischer Eingriffe. Während die Reaktionsfähigkeit des Patienten auf verbale und taktile Stimuli erhalten bleibt, ist die Sicherheit der Durchführung einer moderaten Sedierung in der Zahnklinik mit seltenen Komplikationen gut dokumentiert. Bevorzugte Arzneimitteloptionen für die Verabreichung einer moderaten intravenösen (i.v.) Sedierung sind Midazolam (Benzodiazepin-Sedativum) und Fentanyl (Opioid-Analgetikum), da ihre Sicherheit und Wirksamkeit gut etabliert sind und derzeit weltweit als Standard of Care (SoC) gelten.

Die Verwendung von Medikamenten, die für die Vollnarkose bestimmt sind, um eine moderate (bewusste) Sedierung zu erreichen, wird zunehmend für die zahnärztliche Sedierung in Betracht gezogen, da sie im Vergleich zur SoC eine Reihe von Vorteilen bietet. Beispielsweise hat Propofol ein günstiges pharmakokinetisches Profil und das Fehlen anhaltender Nebenwirkungen; Medikamente (Propofol und Remifentanil) mit schnellen Wirkungs- und Wirkungszeiten sind am nützlichsten, um eine angemessene Hypnose/Analgesie mit einer schnellen Genesung in Einklang zu bringen.

In dieser klinischen Forschungsstudie werden die potenziellen Vorteile einer kontrollierten Verabreichung von Propofol (Schlafmittel) und Remifentanil (Opioid-Analgetikum) unter Verwendung von zwei Target Controlled Infusion (TCI)-Pumpen für moderate i.v. Sedierung durch einen Beruhigungsmittel/Operator in einer Zahnarztpraxis.

Die standardisierte Versorgung der moderaten (bewussten) Sedierung orientiert sich an folgendem Prinzip:

Medikamente und Techniken, die zur Bereitstellung einer moderaten (bewussten) Sedierung bei Zahnbehandlungen verwendet werden, sollten eine Sicherheitsmarge haben, die groß genug ist, um einen Bewusstseinsverlust unwahrscheinlich zu machen.

Der Grad der Sedierung muss so sein, dass der Patient bei Bewusstsein bleibt und in der Lage ist, verbale Befehle entweder allein oder begleitet von leichten taktilen Reizen zu verstehen und darauf zu reagieren; Modifizierte Ramsay-Sedierung von 3 oder 4.

Das aktuelle SoC für i.v. Die zahnärztliche Sedierung in Kanada und Neuseeland ist die Verabreichung eines einzelnen Benzodiazepin-Wirkstoffs allein oder in Kombination mit einem Opioid-Analgetikum, um eine mäßige oder bewusste Sedierung zu erreichen, wobei der Patient während des gesamten Verfahrens auf Stimme oder leichte starke Reize reagiert.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Vorteile/Nachteile und Risiken/Nutzen der interventionellen TCI-Sedierungstechnik in einer Zahnarztpraxis zu untersuchen.

Hypothese:

Zunehmend wird die kontrollierte Anwendung von Propofol und Remifentanil unter Verwendung von pharmakokinetisch programmierten Spritzenpumpen, die als zielgesteuerte Infusionspumpe (TCI) bezeichnet werden, als alternative Option für die zahnärztliche Sedierung für den Bediener/Sedierer und sein Sedierungsteam in Betracht gezogen. Ist diese Sedierungstechnik eine praktikable Option für den SoC?

Innerhalb des TCI-Systems wurden für jedes Medikament spezifische pharmakokinetische Algorithmen entwickelt, die die Verteilung, Ausscheidung und den Metabolismus des Medikaments berücksichtigen und so eine stabile, konstante Konzentration des Medikaments auf Plasma- (Blut-) oder Gehirnebene liefern. Die verwendeten Medikamente wirken kurz, daher kann der Arzt die Medikamente schnell auf die gewünschte sedierende Wirkung titrieren und die sedierende/analgetische Wirkung des Medikaments bei Bedarf schrittweise erhöhen oder verringern, um den Bedürfnissen des Patienten und dem Verfahrensreiz gerecht zu werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die kurzwirksame Natur der Medikamente in Kombination mit einem bestimmten Abgabealgorithmus das Potenzial hat, eine bessere Patientenversorgung in der Zahnarztpraxis zu ermöglichen, indem die Dosierung an die Bedürfnisse des Patienten angepasst wird, wodurch eine bessere Kontrolle, eine kürzere Erholungszeit und eine frühzeitige Heimbereitschaft ermöglicht werden .

Rechtfertigung:

Die Angemessenheit einer prozeduralen Sedierung hängt von der Aufrechterhaltung von Propofol- und Remifentanil-Konzentrationen im Gehirn ab, die klinisch angemessen und im Gleichgewicht mit den Plasmaspiegeln sind. Der beste Weg, diesen Zustand zu erreichen, sind spezielle pharmakokinetische Pumpen von TCI. Diese Geräte lösen die komplexen Gleichungen, die die Verteilung von Wirkstoffen zwischen Kompartimenten beschreiben, und ermöglichen eine schnelle Anpassung der Zielwerte, um die gewünschte klinische Wirkung zu erzielen.

Health Canada hat die Verwendung von Propofol und Remifentanil für den On-Label-Gebrauch zur zahnärztlichen Sedierung und Anästhesie genehmigt und die Alaris PK-Infusionspumpe mit TCI für die Verwendung in Kanada zugelassen. Der New Zealand Dental Council hat auch Propofol und Remifentanil sowie die Alaris PK-Infusionspumpe zur zahnärztlichen Sedierung zugelassen und zugelassen.

Die Moderate Sedation Guidelines 2018 der American Society of Anesthesiologists enthalten Leitlinien und Empfehlungen, die sedierende/analgetische Medikamente für die Vollnarkose (Propofol und Remifentanil) umfassen, die auch sicher für eine moderate Sedierung in Gesundheitsberufen und -umgebungen verabreicht werden können.

Eine veröffentlichte Forschungsstudie, die den Einsatz der TCI-Pumpentechnologie in der Medizin bis zum Jahr 2015 untersuchte, schätzte konservativ Folgendes ein:

• Einsatz weltweit >90 Länder.
• Verkauf von TCI-Pumpen >60.000 Einheiten.
• Anästhesie und Sedierung >20 Millionen Verabreichungen.
• Kommerzielle Nutzung des TCI-Verfahrens >2 Jahrzehnte im klinischen Einsatz.

Dr. Lobb ist sich nicht bewusst:

• Jeder Zahnarzt/Zahnspezialist in Kanada, der Propofol und Remifentanil mit TCI-Technologie zur moderaten Sedierung verwendet.
• Jede zahnärztliche Hochschule in Kanada, die eine Genehmigung zur Verwendung von Propofol und Remifentanil mit TCI-Technologie zur moderaten Sedierung erteilt hat.
• Jede kanadische Universität, die an klinischer Forschung mit Propofol und Remifentanil mit TCI-Technologie zur zahnärztlichen Sedierung beteiligt ist.

Um wichtige und relevante kanadische klinische Forschung zur Verabreichung von Propofol und Remifentanil mit TCI-Pumpen für die Sedierungszahnheilkunde voranzutreiben, hat Dr. Lobb Zahnärzte außerhalb Kanadas eingeladen, mit einem Forschungsteam der University of Alberta zusammenzuarbeiten. Folgende Gründe rechtfertigen diese Begründung:

Oralchirurgen in Neuseeland sind seit über einem Jahrzehnt weltweit führend in der Anwendung von TCI-Sedierung in der Zahnheilkunde. Das Zwei-Pumpen-TCI-Sedierungsverfahren hat sich in einer Reihe von Zahnarzt-/zahnärztlichen Facharztpraxen zum Behandlungsstandard entwickelt.

Die neuseeländische Zahnärztegruppe, die zur Verabreichung von Propofol und Remifentanil mit TCI-Pumpentechnologie lizenziert ist, umfasst Oralchirurgen, Mund- und Kieferchirurgen und allgemeine Zahnärzte mit:

• >10 Jahre Erfahrung mit TCI-Sedierung.
• >40.000 kollektive Verwaltungen.
• Zwei neuseeländische Oralchirurgen und ein Allgemeinzahnarzt haben zugestimmt, an dieser klinischen Forschungsstudie teilzunehmen. Alle drei sind erfahrene TCI-Sedierungspraktiker.
• Die klinische Phase dieser Forschungsstudie wird in den jeweiligen Zahnarztpraxen in Neuseeland abgeschlossen.
• Die Bevölkerungszahl und das demografische Profil Neuseelands sind denen von Alberta sehr ähnlich.
• Die Art der in Neuseeland durchgeführten zahnärztlichen Chirurgie und allgemeinen Zahnheilkunde ist im Umfang ähnlich wie die von Zahnärzten in Alberta praktizierten.

Ziele:

Das übergeordnete Ziel der Forschung ist die Validierung einer Sedierungstechnik, die für Patienten besser kontrollierbar und weniger aufdringlich sein soll. Insbesondere versuchen wir in dieser prospektiven Pilotstudie, die Sicherheit, Wirksamkeit und Vergleichbarkeit der kontrollierten Verabreichung von Propofol und Remifentanil unter Verwendung von zwei TCI-Spritzenpumpen zur moderaten Sedierung in der Zahnheilkunde zu bestimmen, indem wir ein Studienprotokoll in diesem Pilotprojekt erstellen, identifizieren und verfeinern Studie in Vorbereitung auf eine größere Studie oder eine Replikationsstudie in Kanada.

Forschungsmethoden/-verfahren:

Dies ist eine prospektive Pilotstudie, bei der die TCI-Sedierung und die klinische Komponente der Studie von zwei Oralchirurgen und einem Allgemeinzahnarzt in Neuseeland durchgeführt werden. Der Grund dafür, die Sedierung und klinische Behandlung in Neuseeland durchführen zu lassen, ist, dass es keine Zahnärzte/Zahnspezialisten gibt, die von der Alberta Dental Association and College lizenziert sind, um diese Form der i.v. Sedierung in Alberta zu dieser Zeit.

Alle Behandlungen werden in den oralchirurgischen Praxen von Dr. Don Macalister und David Chrisp in Auckland bzw. Taruanga und die allgemeine Zahnarztpraxis von Dr. Graham Shaw in Auckland, Neuseeland.

Insgesamt 100 Patienten sind die Voraussetzung für diese Pilotstudie an drei Standorten. Diese Studie wird neun Monate dauern, vom 1. September 2018 bis zum 30. Juni 2019 oder wenn 40 Patienten an jedem Standort für Oralchirurgie und 20 an dem Standort für allgemeine Zahnmedizin erfolgreich für die Studie rekrutiert wurden.

Studienteilnehmer zur intravenösen Sedierung erhalten das etablierte TCI dental i.v. Sedierung im Einklang mit jedem Oralchirurgen und dem allgemeinen Protokoll der Zahnarztpraxis.

Die teilnehmenden Oralchirurgen/Zahnärzte halten sich an alle Forschungsprotokolle, die vom New Zealand Ethics Office und dem Research Ethics Office der University of Alberta festgelegt wurden.

Während der Sedierung: Die Verwendung geeigneter physiologischer und elektronischer Überwachung, standardisierter intravenöser Verabreichungssets, TCI-Infusionspumpen, Personal, Aufzeichnungen und Entlassungskriterien werden verwendet. Die Überwachung der Gehirnfunktion (pEEG) liefert dem Arzt zusätzliche Informationen während der Titration von Propofol und Remifentanil.

Nach der Sedierung werden alle Patienten mit einem Telefonanruf nachverfolgt, und wenn es irgendwelche Bedenken gibt, werden die Patienten sofort gesehen. Im Falle von Problemen oder Bedenken außerhalb der Geschäftszeiten finden Sie die Telefonnummer des Kieferchirurgen/Zahnarztes auf dem Merkblatt zur Sedierung.

Unmittelbar nach der Sedierung und vor der Entlassung werden den Teilnehmern eine Reihe von Fragen aus dem Fragebogen zur Patientenzufriedenheit gestellt. Im Folgeteil der Studie werden den Teilnehmern die gleichen Fragen aus dem Fragebogen zur Patientenzufriedenheit gestellt; 24 - 48 Stunden nach der Sedierung.

Die TCI-Sedierung umfasst die Verwendung einer kontrollierten Verabreichung von Propofol und Remifentanil unter Verwendung von zwei TCI-Pumpen (Alaris PK-Infusionspumpe mit TCI). Die in Neuseeland verwendeten Softwaremodelle unterscheiden sich geringfügig von den derzeit in Kanada verfügbaren. In Neuseeland wird eine Software auf Wirkort- oder Gehirnebene (Schnider für Propofol und Minto für Remifentanil) verwendet.

In Kanada ist die lizenzierte Software für dieselbe Pumpe Plasma Level Software (Marsh für Propofol und Minto für Remifentanil).

Die Propofol-TCI-Modelle (Schnider oder Marsh) erweisen sich in Kombination mit Remifentanil-TCI als hochwirksam. Die klinische Praxis zeigt, dass es kein „bestes“ TCI-Modell für Propofol gibt. Der Kliniker sollte sich mit dem Modell vertraut machen, das den Patientenmerkmalen seiner üblichen Patientenpopulation entspricht. Unabhängig vom verwendeten pharmakokinetischen Modell bleibt die klinische Überwachung des Patienten ein wichtiger und integraler Bestandteil der Rolle des Sedierungsteams und der Patientenversorgung.

Die zahnärztlichen Eingriffe werden normalerweise in jeder neuseeländischen Praxis durchgeführt, und der Umfang dieser Eingriffe ist ähnlich dem, der von Zahnärzten in Alberta durchgeführt wird.

Plan für die Datenanalyse:

Ein unabhängiger t-Test und eine Kovarianzanalyse werden verwendet, um Unterschiede in den Sicherheits- und Wirksamkeitsmaßen wie beschrieben zu vergleichen. Der Box-M-Test wird verwendet, um die Vergleichbarkeit der Varianz zwischen Standorten zu bewerten. Eine statistische Kovariate wird auch verwendet, um einen Vergleich der Ergebnisse durchzuführen, wobei das mit der Patientendemographie verbundene Risiko berücksichtigt wird.

Von Patienten gesammelte Daten werden zunächst so verarbeitet, dass Werte über mehrere Zeitpunkte, die durch Umfragen und Patientenakten gesammelt wurden, als eine Aufzeichnung wiedergegeben werden.

Unvollständige oder problematische Datensätze werden aus der Analyse entfernt. Beschreibende Statistiken werden für alle Messungen sekundärer Ziele vorgelegt, Konfidenzintervallschätzungen, Proportionen und statistische Tests werden durchgeführt, um die Sicherheits- und Wirksamkeitsergebnisse zu bewerten.